Vasculitis en Chile Dr. Francisco Silva L. Master in Biomedical Sciences, Mayo Clinic, Rochester, MN. Reumatólogo, Pontificia Universidad Católica de Chile Noviembre 2014 Para empezar, quiero agradecer a SOCHIRE por la oportunidad de presentar en este evento, que se realiza en el agradable entorno de termas de Jahuel. La presentación corresponde en lo medular a un trabajo que tiene como objetivo incrementar la descripción estructural de la Proteinasa 3, antígeno que , como todos sabemos, esta fuertemente asociado a Enfermedad de Wegener.

Aclaración Aportes en últimos 10 anos laboratorios farmacéuticos: Asistencia a congresos internacionales Apoyo organización congresos médicos Roche, Pfizer, Biotec, Abbvie

Definición de Vasculitis Grupo heterogéneo de enfermedades, de causa desconocida, que se caracteriza por la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos Manifestaciones variadas relacionada al tipo/tamaño del vaso órgano afectado Alta mortalidad sin tratamiento Alto riesgo de daño crónico de órganos

Tipos de vasos sanguíneos Vasos grandes Aorta y sus ramas Venas analogas Vasos medianos Arterias y venas viscerales, sus ramas Vasos pequeños Arterias intraparenquimatosas arteriolas, capilares, venules, y venas

V. IgA (Henoch-Schonlein) V. urticarial hipocomplementemica Clasificación de las vasculitis « Consenso de Chapel Hill revisado 2012 » Vasculitis de vaso pequeño con complejos Inmunes cutánea V. IgA (Henoch-Schonlein) V Crioglobulinemica V. urticarial hipocomplementemica ( anti-C1q Vasculitis) Enfermedad Anti- GBM MPA (Poliangeitis microscopica) Granulomatosis con poliangeitis GPA ( ex Wegener ) Eosinofilia granulomatosa con poliangeitis EGPA ( ex Churg-Strauss) Poliarteritis Nodosa E. de Kawasaki Vasculitis Adultos: ANCA Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Jennette, Arthritis Rheum 2013; 65:1-11

Clasificación de las vasculitis « Consenso de Chapel Hill » Capilar Arterias de vaso mediano a grande Aorta Arteriola Arteria Venula Vena Purpura de Henoch-Schonlein Vasculitis Crioglobulinemica Vasculitis Leucocitoclástica Cutánea Poliangeitis microscopica Poliarteritis Nodosa E. de Kawasaki Enfermedad de Wegener Sindrome de Churg-Strauss Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis en niños Arthritis Rheum 1994; 37:187-19

Clasificación de las vasculitis « Consenso de Chapel Hill » Capilar Arterias de vaso mediano a grande Aorta Arteriola Arteria Venula Vena Purpura de Henoch-Schonlein Vasculitis Crioglobulinemica Vasculitis Leucocitoclástica Cutánea Poliangeitis microscopica Poliarteritis Nodosa E. de Kawasaki Enfermedad de Wegener Sindrome de Churg-Strauss Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis en ancianos Arthritis Rheum 1994; 37:187-19

Prevalencia Vasculitis asociadas a ANCA 2,7 por 10.000 aprox. 5000 en Chile Arteritis de células gigantes 2,5 por 10.000 aprox. 4500 en Chile Totalidad de vasculitis 12 por 10.000 aprox. 20000 en Chile Mohammad, A.J., et al. Rheumatology (Oxford), 2007. 46(8): p. 1329-37 Gonzalez-Gay, M.A., et al. Curr Rheumatol Rep. 12(6): p. 436-42. Watts, R., et al. Rheumatology (Oxford), 2009. 48(8): p. 1008-11.

Compromiso de órganos y mortalidad de Vasculitis ANCA, Chile 123 pacientes, 1990-2001 65 MPA,57 GPA Combinación nuevos/antiguos Mortalidad global: 18% a 20 m Factores de riesgo mortalidad sindrome riñón pulmón (+)37% vs 11% creatinina > 2mg/dl (único factor independiente) GPA Media de seguimiento MPA Cisternas M , et al; Rev Med Chile, 2005; 133: 273-278

Pronostico Sobrevida a 1 año 13 % 2 % 20 % 27 % 80 % 83 % 87 % 98 % 1958 1973 1992 2013 Walton: Reporte de 57 casos, 1933 a 1955, corticoides “inefectivos”, radioterapia. Sobrevida promedio 5 meses Fauci. Reporte de 18 casos, enrolados desde 1961 a 1973. 15 reciben ciclofosfamida. 2 mueren, el resto tiene seguimiento de hasta 63 meses. Hoffman. Reporte de 158 casos, entre . 20 mueren Specks. RAVE, 197 pacientes, 2/99 en cada rama mueren. Corticoides (algunos) Corticoides Ciclofosfamida (casi todos) Corticodies Ciclofosfamida Corticoides Ciclofosfamida RITUXIMAB Fallecidos Vivos Walton, E.W.,. Br Med J, 1958. 2(5091): p. 265-70. Fauci, Medicine, 1973. 52(6) 535-61. Hoffman, 1992. Annals Internal Medicine; 116:488-498 Specks, N Engl J MSpecks, N Engl J Med.2013 Aug 1;369(5):417-27

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Diseno RAVE Inducción (6m) Mantención (12m) Outcomes: Ambos: + MTP 1g Multicentrico, randomizado 1:1, doble ciego, doble dummy, de no inferioridad Inducción (6m) Mantención (12m) 3m 6m 18m Intervención RTX 375 mg/m2/sem x 4s Placebo AZA + Placebo CYC oral Cross over (ciego, desde semana 5) FT(-) / recaida 2da FT Estudio abierto Control CYC 2mg/k/dia AZA + Placebo RTX ev Ambos: + MTP 1g PDN Primario: R Completa y retiro PDN Secundarios: Eventos adversos Duracion de la remisión % tolerancia clinica Outcomes: NEJM 363:221,2010

Resultados RAVE Outcome primario RTX fue no inferior a 6 meses (64% vs 53%, p<0.001) RTX fue superior para recaída (67% vs 42%, p=0.01) Outcome secundario Eventos adversos: sin diferencias NEJM 363:221,2010

Uso de rituximab en pacientes Chilenos con vasculitis asociadas a ANCA: 6 años de experiencia en un centro terciario en Chile F. Silva, L. Massardo, M. Mimica, P. Pastenes, M. Cisternas, F. Radrigan, M. Gutierrez Departamento de Inmunología Clínica y Reumatología. Pontificia Universidad Católica de Chile – Santiago (Chile)

90 % respuesta a 9 meses

Conclusiones Mortalidad asociada alta, sin tratamiento Con tratamiento, excelente sobrevida Diagnostico precoz: Sospecha y derivacion Test diagnosticos, ANCA Tratamiento: Protocolos basados en evidencia

Muchas gracias