MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007

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1 MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007
VASCULITIS MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007

2 VASCULITIS La vasculitis es un proceso clínico patológico
caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, que provoca isquemia distal a la lesión en los órganos y territorios irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y venas)

3 CLASIFICACION DE LA VASCULITIS
1. Vasculitis de vasos grandes Arteritis temporal Arteritis de Takayasu 2. Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN clásica Enfermadad de Kawasaki 3. Vasculitis de tamaño pequeño Enfermedad de Wegener Síndrome de Churg-Straus Poliangeítis microscópica (PAN microscópica) Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Angeítis leucocitoclastica cutánea

4 VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS
Púrpura de Schönlein - Henoch. Crioglobulinemia. Vasculitis urticarial hipocomplementémica. Síndrome de Googpasture Enfermedad de Behçet Enfermedad del Suero Secundaria a LES, AR, Sjögren... Paraneoplásicas Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

5 VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A ANCA
Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, fármacos, etc.

6 VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR ANTICUERPOS
Sin. De Goodpasture; Ac ant MB. Anfermedad de Kawasaki; Ac antiendotelio.

7 VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS
Rechazo vascular celular del aloinjerto Aretritis de celulas gigantes Areteritis de Takayasuñ

8 LESION DE LOS VASOS Noxa directa sobre el vaso por algún agente:
Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolías de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas). Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula endotelial.

9 LESION DE LOS VASOS Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman complejos inmunes en la circulación

10 MECANISMOS INMUNES 1.- Asociado con enfermedades atópicas:
- Hipersensibilidad tipo I son centrales. - Hay producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. - En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la degranulación de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alérgicas. Ejemp: el síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticarial

11 MECANISMOS INMUNES 2.- Asociada con autoanticuerpos:
- Hipersensibilidad tipo II involucran la producción de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. - (ANCA) y los anticuerpos anticélulas endoteliales (AECA). - Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA). - También se pueden detectar los antígenos blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

12 MECANISMOS INMUNES - Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss. - También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

13 MECANISMOS INMUNES 3.- Asociada con complejos inmunes:
- Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los vasos sanguíneos. - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo. - Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Henoch-Schönlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

14 MECANISMOS INMUNES Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: - Hipersensibilidad tipo IV. - En la pared arterial se encuentra un gran número y proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células plasmáticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

15 Clasificación de las vasculitis en Primarias/secundarias
VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS SECUNDARIAS Arteritis temporal Síndrome de Kawasaki Síndrome deWegener Síndrome de Churg-Straus Vasculitis Leucocitoclástica primaria Panarteritis nodosa Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Infecciones Neoplasias Medicaciones

16 PATOGENIA Las paredes de los vasos sanguíneos son el órgano diana de la lesión en las vasculitis sistémicas, y típicamente se encuentra un graninfiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis fibrinoide. En este complejo sistema, los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular. Otro mecanismo posible sería la lesión vascular mediada por anticuerpos. Las células endoteliales podrían ser células diana del ataque por anticuerpos específicos del antígeno o por linfocitos, y por otra parte podrían ser vulnerables por su función de reclutar linfocitos en lolugares de la inflamación.

17 SINTOMATOLOGIA La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

18 SINTOMATOLOGIA Piel: Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y lívedo reticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, Neurológico: Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis múltiple o menos frecuente como polineuropatía. (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

19 SINTOMATOLOGIA Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, produce miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas. elevación de las enzimas CPK y LDH. Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

20 SINTOMATOLOGIA En la via aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. Renal: puede manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos clásicos: síndrome urinario, nefrítico o nefrótico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. También puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difícil manejo.

21 PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES
Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA. Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura Henoch- Schönlein y en las Crioglobulinemias Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Púrpura de Henoch- Schönlein Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

22 LABORATORIO Hemograma-VHS: Perfil bioquímico: Radiografía de Tórax,
Electromiografía (EMG), ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA Crioglobulinas séricas y niveles de complementos C3 y C4. Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas. Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de

23 HISTOLOGIA Idealmente: biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica. Los hallazgos a buscar: la inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. Siempre inmunofluorescencia: depósitos de IgA (Henoch Schönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

24 Vasculitis de vaso de gran tamaño
Arteritis temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección para las ramas extracraneales de la arteria carótida. Frecuentemente afecta la arteria temporal. Suele afectar a pacientes de más de 50 años y se asocia con frecuencia a polimialgia reumática Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 años

25 Vasculitis de Vaso de mediano tamaño
Poliarteritis nodosa (PAN) Inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre sin glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas Enfermedad de Kawasaki Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectación de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños.

26 Vasculitis de vaso de pequeño tamaño
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante Síndrome de Churg Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos de pequeño y mediano calibre y asociando asma y eosinofilia Poliangeitis microscópica Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente la glomerulonefritis necrotizante. Puede exisr la capilaritis pulmonar. 

27 Vasculitis de vaso de pequeño tamaño : Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis leucocitoclástica cutánea) Púrpura de Schonlein-Henoch Vasculitis con depositos inmunes de predominio IgA afectando a vasos pequeños. Afecta típicamente a la piel, intestino, y glomerulos y se asocia a artralgias y artritis. Vasculitis crioglobulinémica esencial Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando a vasos pequeños (capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo se afectan con frecuencia. Angeitis cutánea leucocitoclástica Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glomerulonefritis

28 ANCAc

29 ANCAp

30 Arteretitis de la Temporal

31 Panarteritis Nodoza

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38 Afectación renal en las vasculitis sistémicas
Al igual que la piel, el riñón se ve frecuentemente afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales sin manifestaciones sistémicas o simultáneamente con el compromiso de otros órganos. La afectación puede darse a nivel de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial, y la lesión más frecuentemente encontrada es la glomerulonefritis. Clínicamente, el compromiso renal de las vasculitis pude ser muy variado, pero básicamente se expresa por los siguientes síndromes: — Síndrome nefrítico. — Síndrome nefrótico. — Hematuria macroscópica recurrente. — Hipertensión arterial. o Lesión de una o ambas arterias renales. o Lesión de pequeñas arteriolas. — IRA. — IRRP. — IRC.

39 Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de pequeños vasos Patología Compromiso renal (%)
Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia Poliangeitis microscópica Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg–Strauss

40 VASCULITIS AFECTACION RENAL
VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Pueden reducir la luz de los vasos. VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Disminuyen el flujo de la arteria renal y producen infartos u hemorragias. VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS: Afección frecuente de los riñones (capilares)

41 Afectacion de la Vasculitis

42 PATOLOGIA VASCULITIS DE GRANDES VASOS: pocas ocasiones determinan una afección renal, puede haber afectación renal asintomática ; Inflamación granulomatosa focal, con frecuentes celulas gigantes multinucleadas; Fibrosis y reducción del calibre

43 PATOLOGIA VASCULITIS DE VASO MEDIANO; Arterias mesentericas, renales, coronarias, hepaticas, generalmente no producen GMN. Necrosis fibrinoide focal de la parevascular con infiltrado de celulas infalmatorias ::: eroción, hemorragia

44 PATOLOGIA VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Predilección por arteriolas, venulas postcapilares (en la dermis) y capilares (glomerulos y alveolos capilares). Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis. GW: inflamación necrotizante granulomatosa.

45 VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Churg-Strauss: eosinofilia + asma H. Schonlein; depósitos inmunes de IgA V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas. Poliangeitis microscoipiaca: ausentes estas caracteristicas

46 CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoria de pacientes asociada enfermedad inflamatoria. VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Tipicamante signos de isquemia en organos. Takayasu: Claudicación de de MMSS, soplos y ausencia de pulsos, 40% desarollan HTA

47 CARACTERISTICAS CLINICAS
A, Celulas Gigantes: afección de arteria de la cabeza o cuello. 50% cursan con Polimialgia reumática, Cefalea

48 CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Se presentan como infartos en muchos organos, dolor abdominal con sangre oculta en heces, elevación de pruebas hepaticas y pancreaticas. PAN: infartos y aneurismas renales, no IR, puede producir hemorragias

49 CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO; La E. Kawuasaki; frecuente en niños con afeccion de arterias coronarias axilares e iliacas, forma mucocutanea ganglionar + fiebre. La nefropatia clinica es excepcional

50 CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO: Presentación de afección en multiples organos, inicialmente como en un organo. Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura, dolor abdominal, sangre oculta en heces, monomeuritis multiples, sinusitis necrotizante, hemorragia pulmonar por capilaritis necrotizante alveolar.

51 DIAGNOSTICO Presencia de enfermedad multisistemica
Edad, distribución de lesiones Sintomas asociados (S. mucocutaneo ganglionar. Polimialgia reumatica, asma) El tipo de vaso afectado. La histologia de la lesión (depósitos inmunes, pauciinmune). Datos de laboratorio (crioglo, ANCA)

52 DIAGNOSTICO Sx y Sm de la isquemia tisular, angiografia, aneurismas en arterias. A. Temporal mayores de 50 años, Tekayasu en menores. E. Kawuasaki casi exclusivamente en menorede 5 años + S. mucocutaneo. V.V.P: hematuria, proteinuria, purpura, hemoptisis.

53 DIAGNOSTICO Bp Renal : inmunohistologia; las pauciinmunes carecen de depósitos inmunes. ANCA para distinguir vasculitis de vasos pequeños : GW. PAM. SCT estan muy asociados. Mayoria de los GW activa no tratada son ANCAc, 80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la mayoria son ANCAp

54 DIAGNOSTICO Chrug-Strauss: suelen tener ANCAc o ANCAp.
En minoria de vasculitis mediada por inmunocomplejos o Anti MBG se observa una enfermedad concurrente asociada a ANCA. Pruebas serologica; complejos inmunes circualntea (crioglobulinas)

55 DIAGNOSTICO Anticuerpos contra hepatitis B o C, estreptococos, ADN. Estudio del consumo o activación de componentes humorales (Complemento, complejo de ataque de membrana

56 TRATAMIENTO VASCULITIS DE GRANDES VASOS: responden bien con dosis 1mg/K dia de prednisona seguida de un descenso de la dosis y un tratamiento de mantenimiento durante meses o un año a dosis bajas, en función de la actividad del proceso

57 TRATAMIENTO Si tenemos grave toxicidad o enfermedad grave pueden veneficiarse con ciclofosfamida, Controlala HTARV, Tto médico o quirurgico

58 TRATAMIENTO VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
No se recomienda el uso de corticoides para E. Kawasaqui puede empeorar la coronariopatia: Tto aspirina + Gammaglob IV, Con tratamiento adecuado se resuelve por completo más del 90 %

59 TRATAMIENTO VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Purpura Henoch Schonlein ; la mayoria es autolimitada, se necesita tto de apoyo, AINES, El curso tratamiento de la V. Crioglulinémica depende en parte de enfermedades asociadas. En caso de inflamación vascular grave puede ser necesario el Tto con corticoides, citotxicos o plasmaferesis.

60 TRATAMIENTO VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Pulsos de metilprednisolona y citotoxicos para controlala afeccion grave de los organosafectados por Vasculitis Asociada a ANCA

61 TRATAMIENTO Los indicadores importantes de necesidad de tratamiento agresivo en PAM o GW son GNARP o hemorragia pulmonar masiva. Deben ser tratados con dosis altas de corticoides EV por 3 dias seguidos de prednisona oral diaria y ciclofosfamida oral o intravenosa. La duración optima del tratamiento con CFM es polemica.

62 TRATAMIENTO Un planteamineto es interrumpir el Tto cuando se produsca la remisión de la enfermedad o despues de 6 meses. Hasta el 80% de los pacientes con vasaculitis consiguen la remisión con inmunosupresión agresiva, pero una tercera parte de los mismos recae a los 2 años

63 Muchas Gracias