Vasculitis Pulmonares

Presentación del tema: "Vasculitis Pulmonares"— Transcripción de la presentación:

1 Vasculitis Pulmonares
Enfoque Terapéutico de las Vasculitis Pulmonares Dr. David Peña

2 Introducción La vasculitis de pequeños vasos asociadas a la presencia de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) es el compromiso pulmonar más frecuente La Poliangeítis Microscópica (MPA), la Granulomatosis con Poliangeítis (GW) y el Sindrome de Churg-Strauss son las entidades cuyo tratamiento es aquí considerado no debiendo extrapolarse a otras vasculitis

3 Antecedentes Wolfe y Fauci en los años 70 postulan el empleo de quimioterapia para una enfermedad no neoplásica, inicialmente en GW y posteriormente en el resto de las vasculitis sistémicas Se inicia así el tratamiento con ciclofosfamida, un agente alquilante antineoplásico con propiedades inmunosupresoras Estas enfermedades hasta entonces letales se transforman en crónicas recidivantes Rev. Colomb. Reumatol. vol. 19 núm. 3 pp septiembre de 2012

4 Esquema Clásico Ciclofosfamida por vía oral (CFMo) en dosis de 2 mg/k (hasta 3-5 mg/k inicialmente en casos muy severos) por un año luego de la remisión, con tapering posterior durante 6 meses CTC (Prednisona o equivalentes) 1 mg/k/d por un mes con tapering posterior por 6-12 meses, con conversión precoz a días alternos Reumatol Clin. 2010:6(3):

5 Problemas con la Ciclofosfamida
Toxicidad Infecciones Infertilidad Neoplasias: carcinoma de vejiga y linfoma Importancia de la dosis acumulada de CFM: < 35 g mejor perfil de seguridad Reumatol Clin. 2010:6(3):

6 Mejoras en el Tratamiento
Optimización de la dosis de CFM Tratamiento según extensión y severidad Estrategia secuencial Medidas profilácticas de eventos adversos Reumatol Clin. 2010:6(3):

7 Fundamento del Tratamiento
Consiste en una inmunosupresión de agresividad acorde a la extensión y severidad, ya que éstas determinan la mortalidad Las efectos adversos, la toxicidad y las complicaciones son comunes y constituyen el otro factor que determina las dosis máximas de las drogas utilizadas

8 Optimizar la dosis de CFM
Pulsos (CFMp) vs. Vía Oral (CFMo): . Alcanzar la remisión con dosis acumulada menor (Estudio CYCLOPS) . No se evidenció diferencia en la mortalidad ni en el tiempo de remisión pero sí < toxicidad . No está claro aún en el caso de las vasculitis severas

9 Dosis de CFMp Protocolo del grupo francés
Dosis ajustada a la superficie corporal a razón de 0,6 g/m2 inicialmente con 3 pulsos quincenales y luego pulsos mensuales Protocolo de la Soc. Británica de Reumatología Dosis según peso corporal a razón de 15 mg/k (máximo 1500 mg) inicialmente con 3 pulsos quincenales seguidos de pulsos c/ 3 semanas

10 CFMp Ajuste de la dosis por edad y función renal Edad Creatinina
años umol/l ucm/l < mg/k/p ,5 mg/k/p > 60 y < ,5 mg/k/p mg/k/p > mg/k/p ,5 mg/k/p Kidney Blood Pressure Research 2005; 28: 195

11 Otras mejoras al Tratamiento
Adecuar el tratamiento a la severidad: Escalas de Severidad y Extensión Escalas Pronóstico de Mortalidad Reemplazar a la CFM con inmunosupresores alternativos en enfermedad localizada, menos severa o en el mantenimiento (Terapia Secuencial)

12 Extensión y Severidad EUVAS (European Vasculitis Study Group)
Severidad y Extensión FFS (Five Factor Score) French Vasculitis Study Group Pronóstico de mortalidad

13 Otras escalas utilizadas
VITAL Vasculitis Integrated Total Assessment BVAS Birmingham Vasculitis Activity Score Actividad de la enfermedad VDI Vasculitis Damage Index Daños ocasiondos por la enfermedad o su tratamiento y su repercusión funcional

14 Five Factor Score (FFS)
Proteinuria > 1 g/d Insuficiencia renal: creatinina sérica > 1,58 mg/dl Compromiso del tracto gastrointestinal Cardiomiopatía Compromiso del SNC Medicine (Baltimore) 75(1) (1996)

15 Terapia Secuencial Estudio CYCAZAREM: comparó CFMo vs. AZA
en mantenimiento El índice de daño acumulado, porcentaje de recidivas y la mortalidad resultaron similares. Modificó la estrategia terapéutica significativamente N Engl J Med. 2003; 349: 36-44

16 EUVAS Enfermedad Limitada Enfermedad generalizada temprana
Enfermedad generalizada activa Enfermedad severa Enfermedad refractaria

17 EUVAS Enfermedad Limitada
Afectación aislada de la VAS sin afectación de órganos Creatinina sérica <1.4 mg/ dL CTC o Metotrexato o Azatioprina

18 Azatioprina Metotrexato
Vía oral 0,15 mg/k/semana con incrementos cada 2 semanas hasta 0,25 mg/k/semana o 15 mg/semana por un año después de la remisión Azatioprina Vía oral dosis 2.0 mg/k/d Int. J Clin. Rheumatol. (2009) 4(6), N Engl J Med 2008; 359:

19 EUVAS Enfermedad Generalizada Temprana
Síntomas constitucionales más afectación de algún órgano sin pérdida o compromiso de su función Creatinina sérica < 1.4 mg/dl CFM + CTC o MTX + CTC

20 EUVAS Enfermedad Generalizada Activa
Compromiso franco de un órgano con afectación de su función Creatinina sérica < 5.7 mg/dl CFM + CTC o RTX + CTC

21 Rituximab (RTX) Anticuerpo monoclonal quimérico anti CD-20
Integra la región variable anti CD-20 de un Ig murina con la región constante de una IgG1 humana. El CD-20 es una proteína que se expresa en los Linfocitos B y que interviene en su activación, proliferación y diferenciación La unión del RTX al CD-20 provoca la muerte del Linfocito B por diversos mecanismos

22 Rituximab Utilizado en Linfoma No Hodkin refractario y AR, fue aprobado por la FDA en E. Wegener (GPA) y Poliangeitis Microscópica (MPA) en 2011 Dos dosificaciones: Linfoma: 375 mg/m2 de superficie corporal por semana, por 4 semanas AR: 1g/semana por 2 semanas Ambas son eficaces Reumatol Clin. 2011;7(S3):S41-S46

23 EUVAS Enfermedad Severa
Falla orgánica o riesgo vital: IR severa, hemorragia alveolar, afectación del SNC, cardiomiopatía o grave afectación Gastrointestinal Creatinina sérica > 5.7 mg/dL CFM + CTC + Plasmaféresis o RTX + CTC

24 EUVAS Enfermedad Refractaria
Ausencia de respuesta al tratamiento convencional Sin importar el valor de la creatinina sérica Rituximab Drogas de investigación o compasivas

25 Drogas en investigación
Micofenolato de Mofetilo Infliximab Etanercept Leflunomide Globulina Antitimocito Inmunoglobulinas endovenosas Deoxipergulina Alentuzumab TMO

26 Micofenolato de mofetilo (MFM)
En enfermedad severa en recidivas con altas dosis acumuladas o intolerancia a la CFM se la utiliza en inducción a la remisión En Inducción al mantenimiento como alternativa a la azatioprina o metotrexato No se dispone aún de estudios apropiados ni a largo plazo para definir su rol en el tratamiento Am J Resp Crit Care Med Vol 186, Iss 3, , Aug 1, 2012 Reumatol Clin. 2010; 6(3):

27 Profilaxis de Efectos Adversos
Cistitis Hemorrágica Cáncer vesical MESNA (2 Mercaptoetano Sulfonato) Hiperhidratación previa y posterior Diuresis forzada Infecciones Pneumocistis Jirovenci – S. Aureus TMP-SMX / Pentamidina / Mupirocina Nasal TBC QP Neumonía Vacunación Antineumococo

28 Profilaxis de Efectos Adversos
Toxicidad gonadal en hombres: Testosterona Almacenamiento de gametos masculinos Toxicidad gonadal en mujeres: Tratamiento con análogos Gn RH (hormona liberadora de gonodotrofinas) o LH RH (hormona liberadora de luteinizante) Rituximab: alternativa en pacientes en edad fértil

29 Resumen: cómo tratar una Vasculitis Pulmonar?
Establecer diagnóstico (nomenclatura de Chapel Hill 2012) Establecer la severidad y extensión (EUVAS) Utilizar un pronóstico de mortalidad (FFS) Seleccionar el esquema terapéutico Control y tratamiento de los efectos adversos Mantenimiento y monitoreo Manejo interdisciplinario

30 Muchas Gracias