SARCOIDOSIS DR. CARLOS MOSCA PROFESOR CONSULTO ADJUNTO DE NEUMONOLOGÍA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

SARCOIDOSIS CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Analizar la importancia de las imágenes en la sospecha de la enfermedad. Definir cuales son las pautas a considerar en la toma de las decisiones terapéuticas.

Am J Respir Crit Care Med . Vol 183; 573-581,2011

SARCOIDOSIS TACAR DE TÓRAX Engrosamiento del intersticio peribroncovascular. Pequeños nódulos bien definidos en relación con las superficies pleurales,septos interlobulillares y centrolobulillares. Distribución peribroncovascular de los nódulos en el pulmón central y lóbulos superiores. Grandes nódulos mayores de 1 cm o areas de consolidación. HIGH RESOLUTION CT OF THE LUNG- 3rd ed. W.R.WEBB,N.MULLER,D.NAIDICH.

INTERSTICIO SEPTAL SUBPLEURAL PERIBRONCOVASCULAR CENTROLOBULILLAR Fundamentals of High Resolution Lung CT B. Elicker, R. Webb

Distribución tipica de micronódulos en el sector perilinfático. En biopsia de pulmón se aprecian granulomas por fuera de las paredes bronquiales.

Caracteristico en sarcoidosis y carcinomatosis. Ganglios mediastinales y patrón reticular producido por nodularidad y espesamiento de los septos interlobulillares, cisuras y región subpleural. Caracteristico en sarcoidosis y carcinomatosis.

SARCOIDOSIS - PATOGENIA ANTÍGENOS DESENCADENANTES ALVEOLITIS LINFOCITARIA CD4 TH1 TNF ALFA IFN GAMMA IL2 – IL16 TH2 IL-4 IL-13 FIBRONECTINA GRANULOMAS REGRESION FIBROSIS

SARCOIDOSIS DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO Hay una alta proporción de pacientes que tienen regresiones espontaneas ; estas oxcilan entre el 60 y 70 % de los casos . Es dificil evaluar la actividad y evolutividad de la enfermedad, por lo que se generan dudas en quienes tendrían indicación de tratamiento. Los tratamientos son inespecíficos, con lo cual no se asegura una cura definitiva, por lo cual se pueden producir recaídas.

SARCOIDOSIS TRATAMIENTO - INDICACIONES Empeoramiento de la sintomatología Deterioro de la función pulmonar Progresión de las lesiones Marcada debilidad y fatiga Localizaciones cardíacas,renales neurológicas y oculares

Estabilidad o regresión SARCOIDOSIS INDICACIONES DE TRATAMIENTO Etapa I Etapa II-III Etapa IV Controlar Controlar Estabilidad o regresión Progresión Controlar Progresión Tratamiento

SARCOIDOSIS TRATAMIENTO-OBJETIVOS REDUCIR EL PROCESO INFLAMATORIO PREVENIR LA FIBROSIS

SARCOIDOSIS TRATAMIENTO Los corticoesteroides siguen siendo la mejor opción para modificar la evolución de la enfermedad. Cual es la dosis ideal de inicio? Cuanto debe prolongarse el tratamiento? Son útiles las terapias alternativas?

SARCOIDOSIS FASES DE TRATAMIENTO 1º 2º 3º 4º 5º 1 mes dosis ataque 2 meses disminución de dosis 9 meses: dosis mantenimiento Suspensión observación 1º 2º 3º 4º 5º ALTAS BAJAS DOSIS INICIAL TIEMPO Recaída

ENSAYOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS RESUMEN Los corticoides mejoran los síntomas, marcadores humorales, Rx Tx y función pulmonar a los 3 y 24 meses de tratamiento . No hay datos concluyentes en el seguimiento en cuanto a si los corticoides pueden disminuir o prevenir el desarrollo de fibrosis y por lo tanto tener efecto benéfico sobre la sobrevida . Serían necesarios estudios con muchos años de seguimiento para responder el interrogante si los corticoides pueden evitar la fibrosis .

SARCOIDOSIS CRONICA FASES DE TRATAMIENTO 1º 3º 2º ALTAS BAJAS DOSIS INICIAL TIEMPO 1 año 1 mes dosis ataque 2 meses disminución de dosis En ocasiones corticoterapia prolongada o alternativas terapéuticas

SARCOIDOSIS INDICACIONES DE TERAPEUTICAS ALTERNATIVAS El paciente no desea tomar corticoides Los corticoides producen efectos indeseables Progresión de la enfermedad a pesar de adecuada terapia con corticoides Terapeútica con corticoides en forma prolongada

SARCOIDOSIS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS Metotrexate Ciclofosfamida Azatioprina Clorambucil Hidroxicloroquina Colchicina Pentoxifilina Agentes anti tnf : infliximab Transplante de pulmón

ALTERNATIVA TERAPEUTICA MAS UTILIZADA SARCOIDOSIS ALTERNATIVA TERAPEUTICA MAS UTILIZADA Corticoterapia durante 2 meses y luego continuar con : metotrexato 10 mg / semana de 6 a 9 meses.

SARCOIDOSIS TRATAMIENTO BIOLÓGICO CUAL ES EL PACIENTE APROPIADO PARA ESTE TIPO DE TERAPEÚTICA. Aquellos que no responden a la terapia convencional con corticoides y padecen enfermedad crónica de mas de 2 años de evolución con marcada repercusión funcional. Enfermedad extrapulmonar refractaria a la corticoterapia ( neurosarcoidosis , lupus pernio y localizaciones oculares).

SARCOIDOSIS TRATAMIENTO BIOLÓGICO INFLIXIMAB : Demostró efectividad del 80% con disminución de las lesiones a nivel radiológico , mejoría en la cv y respuesta en localizaciones extrapulmonares. ETARNECEPT : No hubo respuesta y se discontinuaron los ensayos en sarcoidosis. ADALIMUMAB : Mostró una tasa de respuesta del 30% con dosis de 40 mg cada 2 semanas. Si se aumenta la dosis puede llegar al 50%. Puede ser una alternativa al infliximab si hay reacciones alérgicas al mismo.

SARCOIDOSIS PULMONAR DECISION TERAPEÚTICA Estadios I, II y III no severos Enfermedad severa o evolutiva Esperar y controlar 1ª linea terapeútica: corticoides Progresión Inadecuada respuesta, fenómenos adversos Tratar 2ª linea terapeútica: Mtx, Aza, Hcq Inadecuada respuesta, intolerancias 3ª linea terapeútica: Infliximab,Mtx, Gc

SARCOIDOSIS CONCLUSIONES Es importante analizar las carácterísticas de las imágenes en la TACAR de tórax para sospechar la enfermedad. Alta proporción de enfermos pueden tener regresiones espontaneas . Los corticoesteroides habitualmente mejoran la enfermedad. Se justifica su indicación y pueden evitar el desarrollo de fibrosis .

SARCOIDOSIS CONCLUSIONES La proporción de recaídas es del 30% y estos pacientes habitualmente responden a un nuevo tratamiento con corticoesteroides . En los fracasos terapéuticos o en las contraindicaciones a la corticoterapia considerar alternativas con drogas de segunda linea. En las formas crónicas evolutivas analizar las drogas de tercera linea ; el infliximab es el que ha resultado mas eficáz.