CASO CLÍNICO Nº 58

Exposición del caso Paciente de 55 años que ingresa por derrame pleural masivo derecho con colapso completo de pulmón. La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con ADOS y colecistectomía por litiasis y dilatación auricular asintomática en tratamiento con Adiro 100 mg.

Exploración física La paciente presenta buen estado general. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Durante su ingreso se realizó un TC toracoabdominal en el que se observó que el pulmón colapsado de la paciente captaba homogéneamente, sin imágenes sospechosas de lesiones parenquimatosas. Creatinina al alta.

Exploración física La paciente presenta discreta ascitis con engrosamiento de la hoja peritoneal sugestivo de carcinomatosis peritoneal. Además, se observó una masa pélvica heterogénea de 18x14 cm de diámetro sugestiva de proceso neoformativo ovárico bilateral, con la lesión de mayor tamaño dependiente del ovario izquierdo. Creatinina al alta.

Exploración física Engrosamiento focal de la pared del sigma en contacto con la masa pélvica, no se observan adenopatías retroperitoneales ni iliacas de tamaño valorable. La ecografía transvaginal realizada mostró en fosa ilíaca dcha una masa densa de 73x50 mm y en la fosa iliaca izq una tumoración ovárica mal delimitada y ecorefringente de 150x150 mm. Creatinina al alta.

Exploración física La paciente fue diagnosticada en un primer momento de una lesión ovárica bilateral de gran tamaño en contacto con el sigma y el caso fue presentado al comité de Ginecología donde se valoró realizar colonoscopia completa para descartar origen metastásico. Creatinina al alta.

Informe del Laboratorio Bioquímica general: Glucosa: 102 mg/dL (74-106) Sodio: 141 mEq/L (136-145) Potasio: 5 mEq/L (3,4-4,5) Calcio: 10,3 mg/dL (8,4-10,2) Coagulación: TTPA: 29,9 seg (22-35) TP: 14 seg (10,5-15,8) Fibrinógeno: 487 mg/dL (150-450) Hemograma: Hematíes: 5,35 x 106 / µL (4,2-5,4) Hemoglobina: 13,1 g/dL (12-16) Hematocrito: 40% (37-47) VCM: 74 fL (80-96) Leucocitos: 12,3 x 103 / µL (4-11) Neutrófilos: 8,24 x 103 / µL (1,8-7,5)

Diagnóstico diferencial A la vista de la exploración física se plantea descartar origen metastásico probablemente de adenocarcinoma de origen colónico o de otra localización del tracto gastrointestinal, así como descartar el tumor primario de ovario.

Exploraciones complementarias Se realizó una colonoscopia completa que evidenció la presencia de una lesión exofítica concéntrica en la porción derecha del colon transverso, muy próxima al ángulo hepático que abarcaba el 75% de la circunferencia. Las biopsias de la lesión reportaron la presencia de un adenocarcinoma de mucosecretor poco diferenciado.

Exploraciones complementarias El análisis de marcadores tumorales realizado en suero mostró los siguientes resultados: AFP: 4 ng/mL (<10) CA 15.3: 21 U/mL (<35) CEA: 15,8 ng/mL (<5) CA 125: 193 U/mL (<35) CA 19.9: 18 U/mL (<37)

Diagnóstico definitivo Tras el resultado de las pruebas complementarias más relevantes, tales como la colonoscopia y valores de marcadores tumorales en suero, se descarta el tumor primario de ovario y el diagnóstico definitivo nos orienta a Tumor de Krukemberg bilateral de origen colónico, con presencia de células en anillo de sello.

Evolución Con el diagnóstico de masa pélvica bilateral se realizó anexectomía y salpinguectomía bilateral. Las biopsias definitivas confirmaron el diagnóstico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado que infiltra a la serosa con metástasis bilaterales a ovario con células en anillo de sello (tumor de Krukemberg).

Evolución

Evolución La paciente evolucionó favorablemente. Actualmente recibe quimioterapia adyuvante con cisplatino y fluorouracilo en varios ciclos. La paciente es controlada periódicamente con determinación en suero de marcadores tumorales y TAC abdominal, con el fin de evitar posibles recidivas.

Evolución Tras cirugía: Tras 2 meses de evolución: CEA: 10 ng/mL (<5) CA 125: 90 U/mL (<35) Tras 2 meses de evolución: CEA: 4 ng/mL (<5) CA 125: 27 U/mL (<35)

Revisión actual del tema El tumor de Krukemberg es un tumor considerado raro, de origen metastásico cuya principal característica microscópica es la de presentar células en anillo de sello. Este término ha sido utilizado para referirse a los tumores metastásicos ováricos que contenían células típicas del aparato gastrointestinal.

Revisión actual del tema Su frecuencia es del 3-8% de los tumores ováricos y la localización primaria más frecuente es la gástrica, seguida de la colónica. Epidemiológicamente, el tumor de Krukemberg es más frecuente en mujeres premenopáusicas. La sintomatología suele depender del tumor metastásico más que del tumor primario. El tratamiento es siempre quirúrugico, con exéresis del tumor primitivo y de sus metástasis.

Revisión actual del tema Los mecanismos endocrinos y bioquímicos de este tumor no están bien determinados. Ha sido propuesta como vía de diseminación metastásica la siguiente teoría: que el aumento vascular de los ovarios fértiles y la superficie cicatrizada tras la ovulación sean causas del aumento de este tipo de tumores en mujeres pre-menopáusicas.

Revisión actual del tema Las manifestaciones clínicas se revelan muy tardíamente, incluso su primera manifestación puede ser la ascitis o carcinomatosis peritoneal. El hecho de que el diagnóstico se haga en periodos avanzados hace que el pronóstico sea desfavorable en la mayoría de los casos. Presenta una supervivencia no superior a los dos años tras realizar la resección quirúrgica.

Revisión actual del tema Destacar el papel del laboratorio en la correcta interpretación de los marcadores tumorales pudiendo aportar información adicional al clínico en cuanto a la localización del tumor, que en muchas ocasiones se adelanta a las pruebas de imagen. La elevación del CEA orienta a que el tumor tenga un origen gastrointestinal y no ovárico. El hecho de que los valores de CA 125 estén aumentados puede explicarse por la ascitis que presenta la paciente.

Revisión actual del tema La ascitis es considerada como una de las causas más importantes de falsos positivos en este tipo de marcador tumoral. El diagnóstico definitivo lo proporcionó el informe anatomopatológico, en el que se describió el aspecto histológico típico del tumor de Krukemberg con células en anillo de sello. El tratamiento apropiado para el abordaje de este tipo de tumores se debe centrar en la cirugía radical, asociada a una poliquimioterapia.