INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA DR. RAFAEL ZAMORA GUZMÁN, PROFESOR TITULAR ANESTESIOLOGÍA DRA. ELISA M. SOSA PÉREZ, RESIDENTE 1ER AÑO ANESTESIOLOGÍA.

OBJETIVO  Disminuir el riesgo de broncoaspiración mientras se asegura una vía aérea colocando un tubo orotraqueal.  Disminuir al máximo el intervalo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación.  Beneficio a pacientes con alto riesgo de broncoaspiración.  Permitir intubación en un tiempo no > a 60 seg. Desde el compromiso de la competencia de los reflejos laríngeos.  Reducción de colapso cardiovascular e hipoxemia en 50%

Indicaciones  Contenido gástrico  Trauma  Obstrucción intestinal  Incompetencia EEI  Aumento de presión intra- abdominal  Incompetencia de reflejos protectores laríngeos  Sangrado en cavidad orofaríngea  No ayuno  ERGE  Depresión SNC(Glasgow <8)  Enfermedades de sistema nervioso central  Hipoxemia pH 60 po2 <60

Pasos  Protocolo de inducción intubacion: 7P  PREPARACION  PREOXIGENACION  PRETRATAMIENTO  PARALISIS E INDUCCION  PROTECCION & POSICIONAMIENTO  PROCEDIMIENTO  POSTINTUBACION

PREPARACION

PREOXIGENACION  Reemplazo de nitrógeno alveolar por altas concentraciones de oxígeno para permitir el aumento del tiempo de paro respiratorio hasta cinco min. En paciente normoxémico  Índices críticos de hipoxemia: Sat < 90% con oximetría de pulso.  Disminución de la capacidad funcional residual: paciente obeso, paciente embarazada  Respiración espontanea de Fio2 100% previa a la inducción durante 1-3 min  Cuatro inspiraciones profundas con FiO2 a 100%

MEDICAMENTOS NECESARIOS SIR  Premedicación: Disminución de bradicardia, taquicardia, hipertensión arterial, disminución presión cerebral, hipercalcemia, broncoespasmo.  Lidocaína, fentanilo, atropina, succinilcolina ( LOAD)  Inducción: midazolam, fentanilo/ remifentanilo, tiopental, etomidato, ketamina.  Relajación: succinilcolina, rocuronio, amiodarona, adenosina, sulfato de magnesio.  Vasopresores: adrenalina, norepinefrina, vasopresina.

MANIOBRA DE SELLICK & B.U.R.P  SELLICK (CONTENIDO GASTRICO, C. cricoides) B.U.R.P ( C. Tiroides, laringe)  PREVENIR REGURGITACION  PRESION: 10N (1KG) EN PACIENTE DESPIERTO  30n ( 3KG) EN PACIENTE INCONSCIENTE  B.U.R.P: BACK, UP, RIGHT COMPLICACIONES: MOMENTO INADECUADO, FUERZA EXCESIVA, COMPRESION DE CARTILAGO TIROIDEO.

Contraindicaciones de las maniobras de Sellick y BURP  Trauma de la vía aérea superior: unión cricotraqueal.  Enfermedad de la columna cervical.  Trauma.  Artritis severa.  Cuerpo extraño en la tráquea o en el esófago.  Absceso retrofaríngeo.  Divertículo esofágico superior.

PARALISIS E INDUCCION  CONDICIONES DE INTUBACION  VARIABILIDAD HEMODINAMICA  PROPOFOL/ ROCURONIO: PROPOFOL INHIBE MEJOR REFLEJOS LARINGEOS/ FARINGEOS  ETOMIDATO/ KETAMINA: PACIENTES CON COMPROMISO HEMODINAMICO

RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina1.5mg/kg45s6-10min DESPOLARIZANTE. Fasciculaciones hipercalemia, bradicardia, bloqueo nm hipertermia espasmo maseterino. Rocuronio1.2mg/kg60-75s40-60minMetab hepático, NO DESPOLARIZANTE, Bloqueo de transmisión colinérgica, actúan sobre la placa motora = parálisis muscular. Rápido inicio de acción, breve tiempo de recuperación, efectos hemodinámicos mínimos y ausencia de efectos sistémicos indeseables. FármacoDosisInicioDuraciónEfectos

BENZODIACEPINAS FármacoDosisInicioDuraciónEfectos Midazolam mg/kg 60-90seg15-30min Depresión FC, FR, VOLUMEN RESP TA, GC RVP Diazepam mg/kg 1-5min15-30min

HIPNOTICOS Fentanilo1-3mcg/kg2-3min30-60min Tórax leñoso, bradicardia, <TA, disminuye consumo de o2, flujo sanguíneo cerebral y pic. No catecolaminas cortisol. Propofol1.5mg/kg15-45 s5-10min Antiemético, antipruriginoso, anticonvulsivo, neuroprotector, inotrópico negativo, bradicardia, < TA Etomidato mg/kg15-45-seg3-12minRápido despertar, estabilidad hemodinámica, neuroprotector. Tiopental3mg/kg30seg5-10min Disminuye flujo cerebral 50% PIC bloqueo canales de Na, radicales libres; EF.ADV: < TA, libera histamina Ketamina1.5mg/kg45-60s10-20minPacientes con choque/trauma mayor estabilidad hemodinámica sin efectos respiratorios Relaja musculo liso bronquial FármacoDosisInicioDuraciónEfectos

CUIDADOS POST INTUBACION  CONFIRMACION POR CAPNOGRAFIA  ADMINISTRAICON DE DOPAMINA/ NORADRENALINA SI PAD <35mmHg + INICIO DE SEDACION A LARGO PLAZO  VENTILACION PROTECTORA: TIDAL A 6-9mL/KG DE PESO IDEAL  PLATEAU/ MESETA: 30cmH2O

VERIFICACION DE POSICION DEL TUBO  Cuerdas vocales  Auscultación  Capnografía  SIGNOS INTUBACION ESOFAGICA:  Gorgoteo epigástrico -> distención abdominal  Articulación de sonidos  Ausencia de ruidos ventilatorios

COMPLICACIONES

BIBLIOGRAFIA  “EL ABC DE LA VIA AEREA DIFICIL 2017”, Luna Ortiz P., editorial Alfil.  Secuencia rápida de intubación en el Servicio de Urgencia, Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): Felipe Maluenda B, Pablo Aguilera F, Cristóbal Kripper M, Oscar Navea C, Carlos Basaure V,Fernando Saldías P.  SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION, REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (608) , 2013 Willy Alonso Arias Chavarría, Jorge Luis Ramírez Chacón.  Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias, repert med cir ;2 5(4):210–218. José Rafael Almaralesa,, Miguel Ángel Saavedrab, Óscar Salcedoc, Daniel Wady Romano, Juan Felipe Morales, Carlos A. Quijano, Diego Fernando Sánchez