TRATAMIENTO MÉDICO

1° MEDIDA: asegurar ventilación y oxigenación PX CON DIFICULTAD RESPIRATORIA - Proceder a intubación y respiración mecánica CASOS MENOS GRAVES - Suficiente un tubo oral y el aporte de oxigeno si es necesario

SE MANTENDRA AL PACIENTE: En reposo absoluto Cabeza elevada unos 30° Bajo sedación suave Con analgésicos Antitérmicos Hipertermia y hiperglucemia deben tratarse siempre, evitando la hipoglucemia

Pacientes con deterioro del nivel de consciencia desproporcionada al tamaño del hematoma deberían ser monitoreados electroencefalográficamente Presión de perfusión cerebral = diferencial PA y PIC PIC ↑↑ = PA ↑↑ ↓↓↓ PA isquemia cerebral Tto agresivo para reducir la PAS por debajo de 140 mmHg por 7 días mejora el pronóstico LABETALOL: en bolo mg o infusión continua 2-8 mg/min NITROPRUSIATO: esta contra indicado Para elevación aguda de la PIC Manitol Corticoides

Trastornos de la coagulación deben ser tratados : Durante un tratamiento fibrinolítico. Se debe interrumpir la instilación de rt-PA en cuanto se sospecha la posibilidad de una hemorragia, obtener una TC urgente y un estudio del estado de la coagulación, y solicitar 6-8 unidades de crioprecipitado y 6-8 unidades de plaquetas. Pacientes tratados con heparina. Deben recibir protamina en función de las unidades recibidas y estimadas en plasma. Paciente en tratamiento con dicumarínicos. Se debe indicar el concentrado de complejos protrombínicos o plasma fresco congelado. La vitamina K se considera un tratamiento coadyuvante. Paciente en tratamiento con anticoagulantes directos. Si la medicación se ha tomado 2 horas antes, se puede usar carbón activado para evitar su absorción. – La hemodiálisis es una opción plausible con el dabigatrán. – El idarucizumab se ha aprobado como antídoto del dabigatrán. – No existenantídotos específicos para rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Las trombosis venosas el tratamiento combinado mediante medias elásticas y compresión neumática intermitente es más eficaz que las medias solas. El uso de heparinas en dosis antitrombóticas es eficaz y seguro

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Evacuación del hematoma Derivación ventricular Colocación de monitor para PIC Incluye: Catéter intraventricular, permite, a un tiempo, monitorizar la PIC y derivar el LCR para mantener la presión por debajo de 20 mmHg y la presión de perfusión entre 50 y 70 mmHg

La cirugía debe realizarse a tiempo en las primeras horas, sin esperar que el paciente esté comatoso o con signos de herniación. La evacuación se considera indicada en el hematoma de cerebelo cuando tiene un tamaño superior a 2-3 cm de diámetro y produce desplazamiento del cuarto ventrículo, hidrocefalia y compresión del tronco cerebral o disminución del nivel de consciencia; se recomienda la derivación ventricular antes de evacuar el hematoma. En las hemorragias supratentoriales se suele indicar la cirugía en los pacientes jóvenes con hematomas lobares de tamaño moderado ( ml), que ingresan con buen estado neurológico y se deterioran rápidamente. En los hematomas del caudado y el tálamo con inundación ventricular se puede considerar el drenaje. No se indica la cirugía en los hematomas del tronco.

REHABILITACIÓN Y PRONÓSTICO A LARGO PLAZA

Se considera que los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial tienen, en general, un pronóstico de recuperación funcional mejor que en los infartos Los hematomas lobares tienen mejor pronóstico que los del tálamo o los de putamen, que destruyen la cápsula interna y tienen peor recuperación funcional(en estos pacientes la recuperación suele ser mínima, y quedan gravemente incapacitados) El riesgo de recaídas y demencia es importante, y al cabo de 5 años puede llegar al 24%, en especial en los pacientes de más edad, con antecedentes de ictus isquémicos además de los hemorrágicos y, sobre todo, con HTA mal controlada En los pacientes con HTA crónica el riesgo de recidiva es del 2% anual, que se incrementa hasta el 10% si la PAD es mayor de 90 mmHg Tambien son frecuentes las recidivas en pacientes con angiopatía amiloide