Tromboembolismo pulmonar WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2014.

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1 Tromboembolismo pulmonar WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2014

2 definiciones Embolismo pulmonar: Obstruccion de la arteria pulmonar o una de sus ramas Agudo: Síntomas después de instaurado el evento Cronico: Pacientes presentan cuadro que se desarrolla mas lentamente, periodo de años debido a hipertension pulmonar. Masivo: inestabilidad hemodinamica. -Hipotension TAS <90 -Disminucion TA >40 mmhg por >15 minutos Masivo: inestabilidad hemodinamica. -Hipotension TAS <90 -Disminucion TA >40 mmhg por >15 minutos Falla cardiaca derecha Muerte 2 horas Falla cardiaca derecha Muerte 2 horas Submasivo: No entra en definicion de Masivo

3 Incidencia y Pronostico Subdiagnostico 62.1 a 112.3 casos por 100,000 Mortalidad 30% sin tratamiento Disfuncion ventricular derecha (aumenta 3v riesgo) Elevacion troponinas y BNP

4 Tromboembolismo fisiopatologia Sistema venoso profundo miembros Inferiores Ventriculo derecho Venas renales, pelvicas TVP proximal:10% TEP letal 50% TEP/TEV recurrente TVP distal: Bajo riesgo TEP Vasoconstriccion Aumento presion arteria pulmonar VD no logra vencer presion Falla VD Vasoconstriccion Aumento presion arteria pulmonar VD no logra vencer presion Falla VD

5 Trombosis venosa profunda SintomasSignosColapso circulatorio (8%) Disnea (73%)Taquipnea (54%)Disnea (82%) Dolor peluritico (44%) Taquicaria(24%)Taquipnea (91%) Tos (34%)Esterotres (18%)Galope S3 Ortopnea (28%)Disminucion ruidos respieratorios (15%) Distension vena yugular (14%)

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7 Sospecha clínica: dificultad respiratoria, etc Valoración probabilidad clínica Estable hemodinamicamente Inestable hemodinamicamente Probabilidad baja o intermedia Dimero D negativo descarta positivo Alta probabilidad AngioTAC No critico Critico y alta probabilidad No disponible angioTAC ecocardiograma Disfunci on VD Confirma TEP Buscar alternativa

8 tratamiento TEP diagnosticado Inestable hemodinamicamente Estable hemodinamicamente Trombolisis, cirugia, embolectomia Injuria: Troponinas, Disfuncion VD: ecocardiograma, Injuria: Troponinas, Disfuncion VD: ecocardiograma, Disfuncion - Injuria - Disfuncion - Injuria - Disfuncion + Injuria - Disfuncion + Injuria - Disfuncion + Injuria + Disfuncion + Injuria + Anticoagulacion Hospitalizacion alta temprana o ambulatorio Anticoagulacion Hospitalizacion alta temprana o ambulatorio Anticoagulacion hospitalizacion Anticoagulacion hospitalizacion Trombolisis Ingrso UCI Trombolisis Ingrso UCI

9 Tratamiento Estabilizar paciente ABC – Suplemento Oxigeno – Líquidos endovenosos – Vasopresores si hay Shock – Anti coagulación

10 Tratamiento Estable Estabilización paciente Contraindicado anticoagulacion Filtro vena cava riesgo bajo moderado alto Diagnostico >24 horas Diagnostico >24 horas Inicie anticoagulacion Diagnostico >4 horas Diagnostico >4 horas No anticoagule anticoagule Confirmacion diagnostico

11 Tratamiento estable Confirmación diagnostico Suspender anti coagulación Se requiere trombolisis Evaluacion injuria disfuncion Evaluacion injuria disfuncion Continuar anticoagulacion Trombolisis contrainicada Embolectomia cateter o quirurgica Anticoagulacion HNF + trombolitico mejoria Continuar anticoagulacion sino si no si

12 Anti coagulación

13 Anticoagulantes FármacoPresentaciónDosis Enoxaparinasln 20, 40, 60, 80 mg1mg (100UI) /kg c/12h Dalteparinasln 2500, 5000, 7500, 10000 UI 200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto Fondaparinuxsln 2,5, 5, 7,5, 10 mg< 50kg: 5mg/d 50-100kg: 7,5mg/d >100kg: 10mg/d

14 Heparina no fraccionada PTTConducta < 35´´ (<1,2 VN)Bolo 80 UI/kg;  infusión 4 UI/kg/h 35-45´´ (1,2-1,5 VN)Bolo 40 UI/kg;  infusión 2 UI/kg/h 46-70´´ (1,5-2,3 VN)No cambios 71-90´´ (2,3-3 VN)  infusión 2 UI/kg/h >90´´ (>3 VN)Suspender infusión 1h, reiniciar  3 UI/kg/h Preferible en trombolisis o procedimiento quirúrgico Falla renal TFG <30 Bolo 80UI/kg después infusión 18 UI/kg/h PTT: 1.5-2.5

15 trombolisis tPA – 100 mg IV en dos horas. Streptokinasa : 250,000 unidades IV en 30 minutos, despues 100.000 u/h por 24 horas

16 Manejo largo plazo TEP causa reversible (POP, post fractura, trauma, inmovilidad): 3 meses TEP causa no conocida: 3 meses y revalorar No provocada y 2º episodio o cancer activo : indefinido

17 Anticoagulante de eleccion Cancer activo, embarazo : HBPM TEP no cáncer, no embarazo: warfarina Rivaroxaban No de rutina

18 Warfarina Vida media Proteina C4-6 h Proteina S42 h Factor II60 h Factor VII4-6 h Factor IX20-24 h Factor X48-72 h

19 warfarina Iniciar HBPM asociado a warfarina Dosis 5-10 mg dia (la mitad en ancianos) INR meta: 2-3 Control 2-3 dia, despues cada 3 dia hasta control

20 Rivaroxaban Inhibidor directo Factor Xa Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral Aprobado para TVP / TEP: 15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d Uso no otra alternativa