Anatomía, histología y fisiología de Esófago Mariana Gutiérrez Popoca

Diámetro y forma Posee un primer estrechamiento a la altura del cartílago cricoides donde mide de 12 a 15 mm de diámetro. Más abajo se encuentra el estrechamiento aórtico (corresponde al lugar donde la aorta y el bronquio izq. se ponen en contacto con el esófago) mide de 15 a 17 mm Por ultimo al pasar por el diafragma exhibe el estrechamiento diafragmático con un diámetro de 15 a 20 mm

El esófago esta envuelto por una capa celulosa, continuación de la capa peri-faríngea por la cual establece relaciones con otros órganos: Porción cervical: Se relaciona por delante: Con la tráquea, donde se halla cubierta por el cuerpo tiroides, la arteria tiroidea inferior y el musculo esterno-tiroideo. Por atrás: Está en relación con la aponeurosis prevertebral, con los músculos prevertebrales y con la cara anterior de los cuerpos vertebrales. A los lados: Se corresponde con el cuerpo tiroides y con la arteria tiroidea inferior, con el nervio recurrente que haciende por la izquierda .

A la derecha: Corresponde a la pleura mediastina y se interpone a nivel de la cuarta vértebra dorsal el cayado de la ácigos, que cruza el esófago para desembocar en la vena cava superior.

Drenaje: Se derige al sistema portal por medio de la vena gástrica izquierda. Venas esofágicas que desembocan en la ázigos.

Drenaje linfático: Llega a los ganglios linfáticos gátricos izquierdos, que drenan a los ganglios linfáticos celiacos. Inervación: Proviene de los troncos vagales, los troncos simpáticos torácicos, los nervios esplácnicos mayor y menor y el plexo nervioso esofágico.

Histología Mucosa: epitelio escamoso estratificado, lamina propia y capa de musculo liso (muscularis mucosae) en sentido longitudinal Submucosa: contienen las glándulas esofágicas. Muscular externa: esta compuesta de músculo liso y de músculo estriado. Adventicia: lo recubre hasta que perfora el diafragma a partir de donde esta recubierto por serosa.

Fisiología Funcionalmente este puede dividirse en 3 zonas: Cuerpo esofágico EEI La función de los esfínteres es coordinada con la actividad en la orofarínge y el estómago, los cuales lindan con EES y EEI respectivamente.

En el proceso de la deglución, los mecanismos de control voluntario e involuntario actúan conjuntamente. Es el iniciador principal de la actividad esofágica integrada. En la fase orofaríngea de la deglución, el bolo avanza voluntariamente dentro de la faringe Luego se hace involuntario.

El tono del EES y EEI sirve como una barrera protectora para el reflujo esofaríngeo y gastroesofágico. Pueden originarse contracciones peristálticas, independientemente del acto de la deglución, Respuesta al reflujo gastroesfofágico y al estrés

ACTIVIDAD ESOFAGICA MOTORA COORDINADA Inicia por el acto de la deglución se denomina peristalsis primaria Contracción faríngea Transfiere bolo x EES relajado Esófago EES se cierra Contracción circular Propulsa bolo EEI relajado Se cierra con contracción prolongada

Peristalsis secundaria es una contracción gradual en el cuerpo esofágico no inducida por la deglución Atribuida a la distensión por un bolo, se produce solamente en el esófago. Suele comenzar a nivel correspondiente a la localización del estímulo o por encima.

En ausencia de conexiones con el centro de la deglución, un mecanismo local intramural puede originar peristalsis como mecanismo de reserva. Peristalsis terciaria

Trastornos motores esofágicos Mariana Gutiérrez Popoca

Trastornos motores esofágicos Es un grupo de enfermedades que afectan única y exclusivamente al esófago, y que se caracterizan por la existencia de anomalías en el control de la peristalsis del cuerpo esofágico y/o función del esfínter esofágico inferior

Clasificación clásica: Esfínter esofágico inferior hipertónico (EEIH) Peristalsis esofágica sintomática (PES) Espasmo difuso esofágico (EDE) Acalasia Formas intermedias Trastornos motores inespecíficos Clasificación práctica o terapéutica: Otros trastornos motores primarios que cursan con hiperactividad contráctil Otros trastornos motores primarios sin hiperactividad contráctil

Acalasia Es un trastorno de motilidad del esófago caracterizado por: Aperistaltismo Relajación incompleta del EEI, sin deglución Hipertonía del EEI en reposo.

Acalasia Primaria: cambios degenerativos de la inervación esofágica intrínseca o del vago y el núcleo dorsal motor del vago. Secundaria: por enfermedad de Chagas en el que el Trypanosoma cruzi destruye el plexo mienterico esofágico, duodenal y colónico. Destrucción del núcelo dorsal del vago por poliomielitis o extirpación quirúrgica. Neuropatía diabética. Neoplasias malignas, amiloidosis, sarcoidosis.

Acalasia El esófago se dilata por encima del EEI. Su pared puede mostrar un espesor normal, mayor por hipertrofia de la pared muscular, o menor por la distensión. La mucosa puede hallarse intacta, aunque a veces se encuentran úlceras, inflamación o cicatrización por encima del EEI.

Cuadro clínico Disfagia progresiva Regurgitación nocturna Aspiración de alimentos no digeridos Dolor torácico

Diagnóstico Sospecha por clínica Esofagograma Manometría esofágica Endoscopía

Tratamiento Dilatación neumática Miotomía quirúrgica Tratamiento farmacológico: bloqueadores de canales de Ca (nifedipino) y nitritos de acción prolongada (isosorbide)

Espasmo disfuso y segmentario del esófago Es la afectación motora del cuerpo esofágico. Causa sintomatología menos florida que la de la acalasia. Menos disfagia y mayor dolor torácico. Se observa hipertrofia de la capa muscular y degeneración de las ramas esofágicas del nervio vago. Por lo general se limita a los 2 tercios distales.

Diagnóstico En la manometría se encuentran ondas simultáneas frecuentes 20% o más de ondas simultáneas en 10 degluciones húmedas. En estos pacientes la presión del EEI durante el reposo y su relajación durante la deglución son normales. En el esofagograma se puede observar el esófago en sacacorchos.

Esófago en cascanueces Es una patología caracterizada por contracciones peristálticas de gran amplitud. Su principal síntoma es el dolor torácico. La amplitud máxima de las contraccíones esofágicas es de más de 400mmHg.

EEI hipertenso Se caracteriza por la elevación de la presión basal en presencia de relajación normal del EEI y propulsión normal en el cuerpo del esófago. Generalmente acompañado de peristalsis hipertensa y ondas simultáneas. Los pacientes sufren de disfagia y dolor torácico.

Divertículos esofagicos Son dilataciones circunscritas de forma sacular permanentes. Se presentan de manera concomitante a alteraciones de la motilidad. Generalmente alivian la disfagia al convertirse en un receptáculo de alimento, y aparecen dolor posprandial y regurgitación de alimento no digerido.

Diverticulos de Zenker Es un divertículo faringo- esofágico, tienden a distenderse en forma progresiva, y se presenta más frecuentemente en ancianos. Sintomatología: disfagia, y regurgitación espontanea de alimento sin digerir, así como IVRA recurrentes. Tx: miotomía faringo- crico-esofagica

Divertículos epifrénicos Se originan en el tercio distal del esófago torácico y por lo general son adyacentes al diafragma. Se presenta hipertrofia del músculo distal del esófago , anomalías de la motilidad esofágica y aumento de la presión intraluminal. Es un divertículo por pulsión y se relaciona con acalasia o espasmo difuso. Tx. Miotomía del divertículo con fijación a la fascia paravertebral.

Cáncer de esófago

epidemiologia 6ª causa de muerte por cáncer 9ª neoplasia mas frecuente. Riesgo de desarrollarlo 0.8% en hombres y 0.3% en mujeres. 65 años mas en hombres 5:1 Mas en Japón, china o este de África.

Etiología y factores de riesgo Ca. Epidermoide Tabaquismo (RR 5.1) y alcoholismo (RR 3) Adenocarcinoma ERGE, Barrett, esofagitis caustica, bebidas calientes, acalasia, divertículo de Zenker. Déficit de vitamina E, B-caroteno y selenio. IMC >40 (RR 3-6) Sx Plummer-Vinson (anemia ferropenica, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofágicas).

Etiología Epidermoide Alcoholismo Contenido de hidrocarburos policiclicos, nitrosaminas, aceites minerales. Alimentos contaminados por hongos (china) DNA del VPH se encuentra en países con alta incidencia.

Etiología del adenocarcinoma Esófago de Barrett Células de este tienen una gran proliferación con perdida del control del p53. Cuando este pasa a cáncer se encuentran cambios genéticos nuevos (mutación de B-catenina y amplificación de ERB-2b).

Esófago de Barrett Es una metaplasia intestinal del segmento inferior del esófago. 5-8% desarrollaran cáncer RR de 50-120 Mutaciones en p53, Bcl-2, p-27 u ERB-b2.

Anatomía patológica Disminución de la incidencia de cáncer escamoso de esófago (51-6%). Esófago medio (50-60%) e inferior (25-35%) Aumento de la incidencia del adenocarcinoma (42%) sin aumento propio del esófago de Barrett que mantiene su incidencia. Tercio inferior (60%) conjunto con Barrett (60-80%)

Adenocarcinoma y esófago de Barrett

Diseminación y crecimiento Cervical Desde el borde inferior del cricoides hasta la escotadura esternal. Intratoracico Porción torácica superior Estrecho torácico hasta bifurcación traqueal Porción torácica media Bifurcación traqueal a unión gastro-esofagica. Porción torácica inferior Carina hasta unión GE Cervical Ganglios supraclaviculares y yugulares. Intratoracico 1ª y 2ª porción drenaje en ganglios linfáticos mediastinicos, paraesofagicos, pericarineales, periaorticos y pericardicos. 3ª porción (inferior) drenaje a ganglios del tronco celiaco y perigastricos. %

Porcentaje de cáncer esofágico por región

Diseminación Extensión directa Linfática Sanguínea Debido a la falta de serosa a la relación con las otras estructuras torácicas (cayado aórtico, carina, tráquea, diafragma). Linfática Rápida diseminación T1 tiene 10% diseminación y T2 38- 60% Sanguínea Sistema venoso ácigos que se junta con el portal Hígado metástasis 32% y pulmón 21%

Cuadro clínico Disfagia con mayor de la mitad de la luz disminuida.--- --75% Perdida de peso > 10% en 6 meses-----57% Odinofagia-----17% Disnea----12% Antecedente de ERGE en solo 21% de los pacientes.

Diagnostico Examen físico Palpación de ganglio de Virchow supraclavicular Derrame pleural. Masa abdominal palpable.

Diagnostico Laboratorio Esofagograma Endoscopia BH anemia por el sangrado y el déficit nutricional. Esofagograma Localizar la lesión por rayos x Endoscopia Evaluar la localización. Tomar biopsia Colocación de endoferulas Clasificación de acuerdo a Siewert y Stein

Diagnostico Laringoscopia US endoscópico TAC abdomen y tórax Parálisis de las cuerdas vocales por afección del nervio. US endoscópico Evaluar la infiltración a la pared esofágica y las adenopatías periesofágicas TAC abdomen y tórax Invasión adyacente, adenopatías y metástasis a distancia.

USG de esófago y TAC de tórax

Diagnostico Broncoscopia Centellografia Evaluar la causa de hemoptisis en caso de que exista una probable invasión a tráquea. Centellografia Solo en caso de una sospecha de infiltración a hueso.

Estadificación T Tx Tumor primario no evaluable T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Invade la lamina propia o submucosa T2 Invade la muscular T3 Invade la adventicia T4 Estructuras adyacentes

Estadificación T2 T3 Tis T1 Capas del esofago

Estadificación N Nx No evaluable N0 Sin metástasis ganglionar N1 Con metástasis ganglionar regional M Mx Metástasis a distancia no evaluable M0 Metástasis a distancia ausente M1 Metástasis a distancia presente. M Esófago inferior Esófago medio Esófago superior M1a Ganglios celiacos No aplica Ganglios cervicales M1b Metástasis a distancia Ganglios no regionales Otra metástasis a distancia

Tratamiento Supervivencia a 5 años 14% Tratamiento endoscópico Para tumores superficiales limitados a mucosa o displasias en el esófago de Barrett Tratamiento del Barrett Vigilancia endoscópica Esofagectomía Ablación endoscópica de la mucosa

Tratamiento Tratamiento quirúrgico Elección para el localizado margen de resección 10 cm proximales y 5 distales Otros procedimientos Laringoesofagectomia total Esofagectomía transhiatal Esofagectomía por laparotomía media y toracotomía derecha Esofagectomía por laparotomía media y toracotomía derecha y cervicotomia izquierda. Esofagectomía en bloque.

Tratamiento Radioterapia Tratamiento multimodal Paliativa para sujetos con obstrucción esofágica o sangrado que no son candidatos a tratamiento quirurgico. Tratamiento multimodal Radioterapia postoperatoria Disminuye recaída local Quimioterapia postoperatoria Aumento supervivencia postquirúrgica Quimioterapia preoperatoria Aumenta respuesta oncológica completa Quimio-radioterapia Tumor muy avanzado

Tratamiento Paliativo Resolver la disfagia por medio de una endoprotesis esofágica o traqueal en caso de invasión.