Cristina Grávalos Hospital Universitario 12 de Octubre Tratamiento adyuvante del cáncer de colon y recto: Recomendaciones prácticas Cristina Grávalos Hospital Universitario 12 de Octubre

Cáncer colorrectal Alta incidencia: 3º cáncer en frecuencia ~ 75% pts estadios I, II y III al inicio Tto neo/adyuvante + resección radical de mts Tratamiento (neo)adyuvante del cáncer colorrectal es una indicación muy frecuente que el oncólogo médico debe conocer

¿Qué debemos saber antes de plantear el tratamiento adyuvante a un paciente con cáncer colorrectal?

Estadio

TNM N N0 0 ganglios T1 M M1 Metástasis a distancia T2 T3 T4 Hermanek P et al: Tumor-Node-Metastasis System Atlas, 4th Ed. Springer Publishers. Berlin 1997

Cáncer de colon: Supervivencia a 5 años Estadio (TNM 2002)* SEER (1991-2000) (n = 119.363) I (T1-2N0M0) 93% IIa (T3N0M0) IIb (T4N0M0) 85% 72% IIIa (T1-2N1M0) IIIb (T3-4N1M0) IIIc (anyT N2M0) 83% 64% 44% IV (M1) 8% *Greene F y col. Colon and Rectum. AJCC Cancer Staging Handbook. 6th Ed. New York. 127-138; 2002. O´Connell J, et al. J Natl Cancer Inst 96: 1420-1425; 2004

Indicación de tratamiento adyuvante II (riesgo) III IV resecado Colon No Bajo: No Alto: Sí Sí Recto (neoady)

1ª recomendación: Establecer el estadio

Localización del tumor primario

Anatomía Colon transverso Unión recto-sigma Sigma Colon derecho Colon izquierdo Recto Recto-sigma Recto Sigma

Anatomía: unión recto-sigma Colonoscopia (orientativa) CT Laparotomía Distancia margen anal Localización Reflexión peritoneal Ca colon (sigma) > 15 cm Por encima Ca recto < 15 cm Por debajo

Diferencias entre el colon y el recto Extraperitoneal Dentro del marco óseo pélvico márgenes estrechos tendencia a recidiva local Radioterapia para aumentar control local (estadios II y III) Colon Intraperitoneal Móvil márgenes amplios baja tasa de recidiva local No radioterapia

Objetivos del tratamiento adyuvante Cáncer de colon: SLE, SG Cáncer de recto: SLE, SG y recaída local

2ª recomendación: Distinguir entre cáncer de colon y cáncer de recto

Tratamiento

Quimioterapia 5-Fluorouracilo Fluoropirimidinas orales Oxaliplatino Irinotecan Bevacizumab Cetuximab Terapia estándar Pendiente de resultado de ensayos clínicos en marcha o ya finalizados

Quimioterapia adyuvante: Cáncer de colon

Tratamiento estándar para el estadio III 5FU Modulación bioquímica 5FU/levamisol x 12 m 5FU/LV x 12 m 5FU/levamisol/LV LV dosis altas = bajas Disminución Mortalidad* = 25%-33% Disminución Recidiva* = 25%-40% = 5FU bolo/LV x 6-8 meses 5FU bolo/LV x 6-8 meses Tratamiento estándar para el estadio III * Comparado con “no QT adyuvante” tras cirugía, para estadio III

5FU 5 FU ic/LV Eficacia = 5FU bolo /LV Menos toxicidad Inconveniente principal: PAC o vía central

5FU Modulación bioquímica Infusión continua 5FU/levamisol x 12 m 5FU/LV x 12 m 5FU/levamisol/LV Infusión continua 5FU ic/LV = 5FU bolo/LV 5FU bolo/LV x 6-8 meses = 5FU ic/LV x 6 meses Tratamiento estándar para el estadio III RESULTADOS CONTROVERTIDOS PARA ESTADIO II

CRITERIOS DE ALTO RIESGO Estadio II Eficacia de la QT controvertida Supervivencia a 5 años 70-80% Población no homogénea Distinta probabilidad de recidiva CRITERIOS DE ALTO RIESGO

Cáncer de colon: Estadio II Alto riesgo Quimioterapia adyuvante T4 Perforación, obstrucción Grado pobremente diferenciado Invasión vascular, linfática o perineural < 10 ganglios Bajo riesgo No tratamiento No hay datos que sugieran que sean predictivos de respuesta a la QT Benson A y col. JCO 22(16): 3408-3419, 2004

Fluoropirimidinas orales Estadio Tratamiento SLE (%) SG Comentarios NSABP C06 1.452 II y III 5FU/LV bolo x 6 m UFT/LV 28d/35 vo x 6 m = S equivalentes < toxicidad X-ACT 1.987 III Capecitabina x 8 c 60.6 64.2 77.6 81.3 S a 3 años ns. Wolmark et al. ASCO 2004; 22: 247 (abstr 3508). Twelves et al. NEJM 2005; 352: 2696-2704.

X-ACT Capecitabina Eficacia = 5FU bolo/LV Menos tóxico No PAC Reemplaza al 5FU/LV en estadio III Estadio II: Eficacia desconocida

Oxaliplatino NSABP C07 MOSAIC R R Objetivo principal: SLE a 3 años FOLFOX4 FLOX R R LV5FU2 (ic) 5FU/LV (bolo) n= 2.246 Estadios: II (40%) y III (60%) n= 2.407 Estadios: II (29%) y III Objetivo principal: SLE a 3 años Objetivos secundarios: SG y seguridad

MOSAIC: FOLFOX4 NSABP C07: FLOX FU B Descanso LV 500 Oxa 85 2hr Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 x3 R NSABP C07: FLOX

QT basada en Oxaliplatino: SLE 3 años MOSAIC: SLE SLE 3 años Δ HR NSABP C-07 76.5 % 4.9 % 0.79 MOSAIC 78 % 5.2 % 0.77

MOSAIC: Supervivencia libre de enfermedad SLE estadios II y III SLE estadios II de alto riesgo De Gramont A, et al. J Clin Oncol 25 (18S): 165; 2007 (abstr# 4007)

MOSAIC: Supervivencia global SG: ITT SG: estadios II y III De Gramont A, et al. J Clin Oncol 25 (18S): 165; 2007 (abstr# 4007)

MOSAIC: Hazard ratios de SLE y SG por subgrupos SLE Estadio Alto riesgo Estadio SG Estadio Alto riesgo Estadio De Gramont A, et al. J Clin Oncol 25 (18S): 165; 2007 (abstr# 4007)

MOSAIC: Conclusiones El beneficio en la SLE a 3 años se mantiene a los 5 años Tendencia a mejor SLE en estadio II de alto riesgo Aumento significativo en la SG en estadio III De Gramont A, et al. J Clin Oncol 25 (18S): 165; 2007 (abstr# 4007)

Oxaliplatino XELOX R Objetivo principal: SLE Estadio III R 5FU bolo /LV (C. Mayo) Objetivo principal: SLE Objetivos secundarios: SG y seguridad

Conclusión: No se recomienda la QT basada en CPT-11 como tto estándar Irinotecan n Estadio Tratamiento SLE (%) 3a SG Comentarios PETACC 3 2.333 II y III LV5FU2 FOLFIRI 60 63 -- No significativo ACCORD022 400 III HR LV5FU2 x 6 m FOLFIRI X 6 m 51 (ns) FOLFIRI más tóxico (diarrea, neutropenia) CALGB898033 1.263 III 5FU/LV RoswellP IFL ns IFL mas tóxico No mejoría de SLE o SG Conclusión: No se recomienda la QT basada en CPT-11 como tto estándar 1Van Cutsem et al, ASCO 246; 2005 (LBA 8). 2Ychou et al. ASCO 246; 2005 (abst# 3502). 3Saltz y col. ASCO 22: 245; 2004 (abst# 3500)

Bevacizumab NSABP AVANT R R Objetivo principal: SLE FOLFOX4 + Bev FOLFOX + Bev R R XELOX + Bev FOLFOX Estadios II (alto riesgo) y III Estadios II y III Objetivo principal: SLE Objetivos secundarios: SG y seguridad

Cetuximab PETACC 8 NCCTG R R Objetivo principal: SLE FOLFOX4 + Cetuximab FOLFOX + Cetuximab R R FOLFOX4 FOLFOX Estadio III Estadios II y III Objetivo principal: SLE Objetivos secundarios: SG y seguridad

Quimioradioterapia neo/adyuvante: Cáncer de recto

QT+RT pre vs postoperatoria

5FU + Oxaliplatino + RT preop

3ª recomendación Cáncer de colon Cáncer de recto Tratar estadios II de alto riesgo y estadios III con FOLFOX x 12 ciclos En pacientes no candidatos a oxaliplatino, considerar FPO x 6 meses Cáncer de recto QT+RT preoperatoria con fluoropirimidinas + Oxaliplatino y QT postoperatoria

Muchas gracias cgravalos@telefonica.net