NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

secreciones orgánicas, GI, mucosas, LCR, humor acuoso

60 LIC LEC 20 40 15 5 INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

¿Cómo podemos calcular la osmolaridad plasmática? Osmolalidad plasmática normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma: Osm plasmática = 2 x Na + gluc/18 + Urea/6 Urea y glucosa sólo contribuyen un 2% cada una a las osm plasmática total: Osm plasmática = 2 x [Na+ ]plasma

COMPOSICION DE CRISTALOIDES SOLUCION Na K Ca Mg NH4 Cl HCO3 HPO4 Osm PLASMA 142 4 5 3 0.3 103 27 280-310 L. RINGER 130 2.7 109 28 273 SSN 154 308 DAD5%+ SS 0.45% 77 407 DAD 5% 253 SS 3% 513 1026 COMPOSICION DE CRISTALOIDES

ESTADO VOLEMIA DIURESIS PVC PCAP TA FC GRADO HIDRATACION HEMODINAMICAS

OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACO

El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga • El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling) • La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling • Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga

LEY FRANK STARLING NO RTA VE EF LEV HABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE BOLO VE EF LEV PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO

Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la precarga La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). Presión no es volumen! Factores que influyen: -Distensibilidad de la cámara cardíaca -Posición del catéter (Swan-Ganz) -Ventilación Mecánica -Hipertensión intraabdominal

PVC SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV

RSL ECC RELACION PVC Y VOLEMIA RELACION PVC Y VOLEMIA ASOCIACION PVC/ PVC CAMBIOS VOY EYECCION Y IC RELACION PVC Y VOLEMIA PVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A FLUIDOS CAPACIDAD DE USO PVC

CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ; QX O UCI 213: 24 : 803 CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ; QX O UCI COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF. CORRELACION (ROC) PVC / PVC CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q

RTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCION SOLO 50% DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORES RESULTADOS NO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIA PVC NO PREDICE RESPUESTA A FLUIDOS ANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FN NO USAR PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO RTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCION

GUIARSE POR PVC REANIMACON INSUFICIENTE BALANCES + AUMENTA MORTALIDAD REANIMACON INSUFICIENTE USO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDAD

UTILIDAD BOLOS LEV AUMENTAN VOL EYECCION PONE PACIENTE EN LA PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLING Q CARDIACO RECLUTABLE PARA QUE SIRVE PVC? CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS

ARDS.NET FLUID MANAGEMENT TRIAL ESTRATEGIA CONSERVADORA PVC FLUIDOS + DIAS LIBRES VENTILADOR - ESTANCIA HOSPITALARIA NO HUBO BRAZO SIN PVC

UTILIDAD ACTUAL DE PVC TRASPLANTE CARDIACO IAM VD EDEMA AGUDO PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN US

PRECARGA PRECARGA DEPENDENCIA LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLE PRESIONES INTRACAVITARIAS PRESIONES TELEDIASTOLICOS VOL TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGA RELACION POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO + PRECARGA + ESTIRAMIENTO +VOL SISTOLICO

UTIL NO UTIL

PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS , PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN CON UN INOTROPICO

PVC PCAP VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI <600ML/M2 80% SON RESPONDEDORES >800 ML/M2 30%SON RESPONDEDORES PARAMETROS ESTATICOS

VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD <90ML/M2 SON RESPONDEDORES >140 AUSENCIA DE RESPUESTA PARAMETROS ESTATICOS

PARAMETROS DINAMICOS MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION MAS RESPONDE PTE AL VOLUMEN

1980 concepto : Respondedores a fluidos MEDIDAS DINAMICAS : DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO SIMULTANEA A LA EXPANSION DE FLUIDOS VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POP

PATOLOGIAS QUE EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI PTES EN VM CAMBIOS RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA FLUIDOS KUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873 ENTIDADES QUE GENERAN DISFUNCION VD EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA RESPIRACION N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV AL CORAZON DERECHO INTERACCION CORAZON - PULMON

ONDAS DE PRESION DE PULSO VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO DEBE SER MINUTO A MINUTO –LATIDO A LATIDO PICCO LIDCO VIGILEO MOSTCARE VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS ONDAS DE PRESION DE PULSO DIFERENCIA PAS Y PAD RELACION VOL SIST IZQ

GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA AL INICIO DE LA CONTRACCION PRECARGA MIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL) VD : PVC VI : PCAP AMBOS ECOCARDIOGRAFIA PRESION: PRESIONES LLENADO VI,VD VOLUMEN VOL TELEDIASTOLICO VI INDICES PRECARGA GUIAR RTA A FLUIDOS

LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO 2 preguntas ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? EL GASTO CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE VOLUMEN? CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A AUMENTO DE PRECARGA LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO

1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO PACIENTE HIPOVOLEMICO VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA>10 MM HG 1983 : DELTA UP DELTA DOWN 1990: BUEN PREDICTOR RTA FLUIDOS 2000: MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)

2007 AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA HABIL PARA PREDECIR RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM ALGORITMOS PICCO HABILIDAD AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES AL VOLUMEN

DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA

NUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR MAM-PF OTROS CALCULEN AL TIEMPO PPV Y POP

LIMITACIONES SOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG) PEEP 0-5 CM H20 EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA DINAMICA AL FLUIDO OBLIGATORIO SINUSAL TORAX Y PERICARDIO CERRADO PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO

OPTIMIZACION FLUIDOS DOPPLER ESOFAGICO MAXIMIZAR GASTO CARDIACO MINIMIZAR LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO COLOIDES : MEJORES EN OPTIMIZAR Q OBJ: LLEVAR PACIENTE A LA ZONA MESETA DE LA CURVA FRANK- STARLING DOPPLER ESOFAGICO SWAN: PCAP, TERMODILUCION <USADO NO DISMINUYE MORTALIDAD TERAPIA FLUIDOS PROTOCOLIZADA DIRIGIDA A OBJETIVOS SS PREOPTIMIZACION (PREQX) POSTOPTIMIZACION (POSTQX)

CATETER DE ARTERIA PULMONAR

Los parámetros volumétricos estáticos GEDV e ITBV Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP) en la valoración de la precarga Frente a las presiones de llenado no se alteran por otras presiones (ventilación, presión intraabdominal)

Los parámetros dinámicos de respuesta al volumen SVV y PPV Son buenos predictores de un potencial incremento del gasto cardíaco ante la administración de volumen Son solo válidos en pacientes que estén en VMC y que no tengan arritmias cardíacas

Monitores de análisis de onda de pulso • Vigileo-FloTrac (Edwars lifesciences, Irvine CA) • LidCOplus (LidCO group, Londres) • PiCCO (Pulsion Medical Systems, Alemania)

Parámetros monitorizados • CO • SVV • SVR • SvCO2

ERROR EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTES

Parámetros monitorizados • CO, DO2 • SVV, PPV • ITBI • SVR, PAM

Novedades

PULSIOCATH

INDICACIONES TRASTORACICO TRASESOFAGICO Inestabilidad hemodinámica VS Inestabilidad hemodinámica Fallo ventricular Hipovolemia Embolismo pulmonar Disfunción valvular aguda Taponamiento cardíaco Complicaciones cirugía cardiotorácica Endocarditis infecciosa Disección aórtica y ruptura Hipoxemia inexplicada Fuente embólica TRASTORACICO TRASESOFAGICO

TRASESOFAGICA Calidad de la imagen es vital Disección aórtica Endocarditis Trombos intracardíacos Visualización de estructuras que no pueden verse adecuadamente por ecocardiograma transesofágico Aorta torácica Orejuela de la aurícula izquierda Prótesis valvulares Situaciones de mala ventana por vía transtorácica Obesidad severa / Enfisema Ventilación mecánica con niveles elevados de presión positiva telespiratoria Presencia de drenajes, vendajes o heridas quirúrgicas en la superficie del paciente Monitorización hemodinámica peri/intraoperatoria

VOLEMIA COLAPSIBILIDAD DE VENA CAVA INFERIOR POR ECOCARDIOGRAFIA > 50% HIPOVOLEMIA ECO CAVIDADES VENTRICULARES PRE Y POST FLUIDOS La variación del diámetro de la vena cava inferior con la respiración ha demostrado recientemente ser una guía fiable para la fluidoterapia

PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2 continuo Una solución de monitorización única para la optimización de los fluidos y la oxigenación de los tejidos Mínimamente invasiva. El monitor Vigileo : usa con : El sensor FloTrac Catéteres de oximetría PreSep PediaSat FloTrac: el monitor Vigileo mide y muestra los parámetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS. PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2 continuo allows pulse pressure-derived cardiac output measurement without external calibration. Software modifications were performed in order to eliminate initially observed deficits. The aim of this study was to assess changes in cardiac output determined by the FloTrac/Vigileo™ system (FCO) with an initially released (FCOA) and a modified (FCOB) software version, as well as changes in cardiac output from the PiCCOplus™ system (PCO; Pulsion Medical Systems, Munich, Germany). Both devices were compared with cardiac output measured by intermittent thermodilution (ICO). Methods Cardiac output measurements were performed in patients after elective cardiac surgery. Two sets of data (A and B) were obtained using FCOA and FCOB in 50 patients. After calibration of the PiCCOplus™ system, triplicate FCO and PCO values were recorded and ICO was determined in the supine position and cardiac output changes due to body positioning were recorded 15 minutes later (30° head-up, 30° head-down, supine). Student's t test, analysis of variance and Bland-Altman analysis were calculated. Results Significant changes of FCO, PCO and ICO induced by body positioning were observed in both data sets. For set A, ΔFCOA was significantly larger than ΔICO induced by positioning the head down. For set B, there were no significant differences between ΔFCOB and ΔICO. For set A, increased limits of agreement were found for FCOA-ICO when compared with PCO-ICO. For set B, mean bias and limits of agreement were comparable for FCOB-ICO and PCO-ICO. Conclusions The modification of the FloTrac/Vigileo™ system resulted in an improved performance in order to reliably assess cardiac output and track the related changes in patients after cardiac surgery.

AGUA PULMONAR TOTAL PULSIOCATH

- Es útil para la diferenciar y cuantificación del edema - Con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama” - Se puede considerar como un parámetro de alarma ante la sobrecarga de fluidos

Predicción de mortalidad en el paciente crítico RX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA EL EDEMA PULMONAR EVLW : Reducción de días de VM y estancia en UCI comparada con terapia guiada por PCAP

CONCLUSIONES Los parámetros volumétricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de llenado (CVP / PCAP) para la medida de la volemia/precarga. Los parámetros dinámicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto cardíaco a la carga de volumen GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del corazón a la carga de volumen. Para el óptimo control de la volemia sería recomendable la combinación de VARIOS parámetros