MANEJO DEL ICTUS AGUDO Dra. Analía Cardozo

Etapa I Servicio de urgencia Soporte vital (si es necesario) Evaluación general

Soporte vital Garantizar la permeabilidad de la vía aérea: intubación electiva, intubación orotraqueal, O2 suplementario a 3L/min, O2 hiperbárico: sólo si la saturación de oxígeno es menor a 95%. Canalizar vía periférica, EVITAR cateterización del sistema venoso central pues contraindicaría una posible trombólisis. Obtener muestra de sangre para realizar HMG, HGT, enzimas cardíacas, perfiles y estudio de coagulación.

Evaluación general Evaluación inicial: a) Escala de NIHSS. c) Manejo de la PA: Bajar PA si > 220/120, cuándo bajar?, con qué fármaco bajar?, qué vía utilizar? d) Realización de electrocardiograma: hallazgos, IAM?. Realizar TC de cráneo lo más rápido posible. Si el paciente cumple los criterios establecidos, iniciar el tratamiento trombolítico en los hospitales aprobados para la ejecución.

Tratamiento trombolítico rTA Placebo Cantidad de pacientes 312 Resultados favorables 31 - 50% 20 – 38% Hemorragia cerebral 6,4% 0,6% Mortalidad a 3 meses 17% 20%

Trombolisis Periodo ventana: 4,5 horas Farmaco: rTPA 0,9mg/kg (máximo 90mg) se administra 10% en bolo y 90% por bomba con goteo para 1 hora. Vía: intravenosa Buen resultado: recuperación de al menos 4 puntos en la escala de NIHSS o recuperación completa evaluado a las 24hs y a los 3 meses

Trombolisis intraarterial Periodo ventana: 6 horas Farmaco: prourokinasa Vía: intraarteria Estudios realizados: arteria cerebral media No aprobado por la FDA

Preparación para la trombolisis Unidad de ictus o Unidad de Cuidados Intermedios Hemograma, HGT, TP Consentimiento informado Evitar: SNG, SV, VVC, gasometría

CODIGO ICTUS Criterios de activación del códugo ictus Deficit neurológico persistente y agudo de menos de 4,5 horas de instalación Mayor de 18 años Con Rankin menor o igual a 3

CODIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSION Antecedentes Edad menor a 18 años Stroke de cualquier tipo en los 3 meses previo Antecedente de hemorragia intracraneal (en cualquier momento de la vida y de cualquier causa) TCE en los 3 meses previos Qx mayor en los últimos 14 días Punción arterial en sitio no compresible en los 7 días previos Hemorragia digestiva en los 21 días previos Hemorragia del tracto urinario en los 21 días previos Endocarditis infecciosa (solo para guías europeas) IAM en los 3 meses previos

CODIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSION Manifestaciones clínicas Desconocimiento del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas o síntomas mayores a 4,5 horas de evolución. Evidencia de sangrado activo o trauma agudo notado en el examen físico. NIHSS menor a 5 Síntomas que mejoran rápido y espontáneamente Síntomas sugestivos de HSA Convulsiones dentro de los síntomas de presentación del Stroke PA mayor a 185/110

CODIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSION Criterios tomográficos * Sangrado en TC de cráneo * Hipodensidad mayor a 1/3 del hemisferio * Lesiones con riesgo de sangrado en la TC: MAV, tumor, aneurismas Criterios de laboratorio * ACO con INR mayor a 1,7 * Administración de heparina en las ultimas 48hs con TTPA prolongado * Trombocitopenia menor a 100.000/mm3 * Glucosa menor a 50mg/dl

CODIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSION Otras condiciones * Pericarditis Criterios adicionales para la ventana de 3 a 4,5 horas * Edad mayor a 80 años * NIHSS mayor a 25 * Tto actual con ACO independientemente del valor del INR * Antecedente de Stroke + DM

CODIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSION

CUIDADOS DURANTE LA TROMBOLISIS Durante el goteo: CSV cada 15 min Primeras 6 horas: CSV cada 30 minutos 7 – 24hs: CSV cada 1 hora Suspender el goteo si: -PA mayor a 185/110 de manera persistente a pesar de tto con Labetalol -Si hay deterioro brusco de la clínica -Si hay sangrado activo importante

Predicción del riesgo de sangrado Riesgo de sangrado: 0,2 - 1,4% (score de 0) 9,2 - 23,2% (score ≥ 9) Riesgo de sangrado: 0.01% (score 0) to 27.8% (score 6).

Qué hacer si se produce un sangrado intracraneal? 10 unidades de crioprecipitados 6 - 8 unidades de plaquetas Otras opciones aún no comprobadas: concentrado de complejo protrombinico, factor VIIa recombinante, ácido aminoaproico y ácido tranexámico.

CUIDADOS POST TROMBOLISIS No administrar antiagregantes o ACO en las primeras 24hs de administrado el rTPA La saturación de 02 debe ser siempre mayor a 95% Mantener glicemia menor a 200 mg/dl Monitoreo electrocardiográfico continuo Control de TC de cráneo a las 24hs del goteo, y antes si presenta: cefalea intensa, nauseas, vómitos, deterioro del sensorio, HTA aguda de difícil manejo, convulsiones.

Trombectomia? Periodo ventana: 16 horas para circulación anterior, 48hs para circulación posterior NIHSS mayor a 4: oclusión PROXIMAL de vaso mayor Cuando está contraindicada la TIV Mayor tasa de recanalización comparada con la TIV Puede emplearse además como “tratamiento de rescate” en los casos en los que no se obtiene una recanalización tras la TIV.