RESISTENCIA Y ADHERENCIA - 3 Caso Nº 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH

Caso 1 Paciente mujer de 29 años con diagnóstico reciente de VIH con criterios de inicio de TARGA. La paciente viene de Italia, ha tenido múltiples parejas en los últimos años y nunca utilizó protección Usted tiene un laboratorio con los últimos adelantos. Le iniciaría TARGA con un esquema para Naive, o le pediría alguna prueba ???

Caso 2 Paciente varón de 21 años con diagnóstico de VIH en terapia TARGA. El paciente tiene una adherencia > 95%, pero sin embargo se evidencia que la supresión viral es subóptima Le cambiaría el esquema, o de tener disponible ensayos de genotipos y fenotipos, le realizaría uno?

Caso 3 Paciente varón de 28 años con diagnóstico de VIH Acude para recibir TARGA, con las condiciones necesarias para recibirlo Proviene de una zona en donde la población de personas resistentes es >10%. ¿Qué esquema emplearía en él? Le solicitaría alguna prueba?

Objetivos Conocer las indicaciones para solicitar pruebas de genotipo Conocer las consideraciones importantes a tener en cuenta para su solicitud Ventajas sobre los ensayos de fenotipo

Ensayos de Genotipo

Definición Ensayo de secuenciamiento del gen del HIV para detectar mutaciones que confieren resistencia a drogas antirretrovirales.

La prueba . . . . . Se realiza utilizando kits comerciales, con 98% de concordancia cuando son probados por el mismo laboratorio. Un estudio mostró 0.3% de falsos positivos y 6.4% de falsos negativos

Metodología Amplificación de l gen de la transcriptasa reversa y de la proteasa por RT PCR. Secuenciamiento del ADN de ampliaciones generados por las especies dominantes (las mutaciones están limitadas a aquellas presentes en >20% de viriones plasmáticos) Reporte de cada mutación para cada gen utilizando un Standard de letra-número-letra en que la primera letra significa el aminoácido designado en el tipo silvestre, el número la posición del codón, la segunda letra a significa el aminoácido substituido

La interpretación esta basada en el juicio usando listas de mutaciones resistentes a drogas o algoritmos computarizados basados en reglas Información al día: http:// www.iasusa.org http:// hiv.stanford.edu

Designación de letras para Aminoácidos Alanina I Isoleucina R Aspargina C Citosina K Lisina S Serina D Acido Aspártico L Leucina T Treonina E Acido Glutámico M Metionina V Valina F Fenilalanina N W Triptofano G Glicina P Prolina Y Tirosina H Histidina Q Glutamina

Indicaciones Infección aguda o reciente, pacientes naive Infección aguda (IAS-USA, DHHS) Infección por VIH en los 12 meses previos (IAS-USA) Infección Crónica, pacientes naive. Antes de iniciar TARGA, si la infección esta dentro de los 2 años (IAS-USA). Considerar si la prevalencia es >5% de resistencia a droga en la comunidad donde se adquirió el VIH o si es significativa la probabilidad de transmisión de virus resistente (IAS-USA, DHHS). Infección establecida, pacientes experimentados en antirretrovirales. Falla virológica en TARGA (IAS-USA, DHHS). Supresión subóptima de CV después del inicio de TARGA (DHHS, IAS-USA). Embarazo, si la madre tiene CV detectable (IAS-USA).

Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas Cuadro clínico/ Recomendaciones Razón Ensayo de resistencia a drogas recomendado Falla virológica durante la terapia antirretroviral Determinar el rol de resistencia de la resistencia en falla de droga y maximizar el número de drogas activas en el nuevo régimen, si esta indicado Supresión subóptima de carga viral luego del inicio de terapia antirretroviral Determinar el rol de resistencia y maximizar el número de drogas activas en el nuevo régimen, si esta indicado Infección VIH agudo, si la decisión es iniciar terapia antirretroviral Determinar si el virus resistente a al droga fue transmitido para ayudar a designar un régimen inicial a cambiar a un régimen acorde (si la terapia fue iniciada antes de los resultados del test) USA-DHHS Guidelines

Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas Cuadro clínico/ Recomendaciones Razón Ensayo de resistencia a drogas Debería ser Considerado Infección HIV crónica antes de inicio de terapia Los ensayos disponibles podrían no detectar especies resistente a drogas menores. Sin embargo, debería considerarse si existe la probabilidad significativa que el paciente fue infectado con un virus resistente a droga (ej. Si el paciente fuera infectado por una persona que recibe drogas antirretrovirales) USA-DHHS Guidelines

Recomendaciones Para El Uso De Ensayos De Resistencia A Drogas Cuadro clínico/ Recomendaciones Razón Ensayo de resistencia a drogas Usualmente no recomendado Después de descontinuar las drogas Las mutaciones resistentes a drogas pueden llegar a ser especies menores en la ausencia de una presión selectiva de drogas, y ensayos disponibles pueden no detectar estas especies. Si la prueba es realizada en este contexto, la detección de la resistencia a drogas puede no ser de valor, peor la ausencia no descarta la presencia de especies menores resistente a drogas Carga Viral < 1000 copias/mL Los ensayos de resistencia no pueden consistentemente se realizados por un número bajo de copias de HIV ARN; puede no haber resultados USA-DHHS Guidelines

Consideraciones importantes Las pruebas de resistencia predicen resistencia mas confiable que susceptibilidad La prueba debería ser realizada cuando se toma terapia antirretroviral cuando sea posible, o tan pronto como sea posible luego de la descontinuación Puede no detectar mutaciones adquiridas de terapias previas: considerar resultados de genotipos anteriores e historia de tratamiento CV de 500 a 1000 es usualmente requerida

Puede detectar resistencia solo en especies que representen >10-20% del pool viral. (de tipo original o salvaje y virus resistente presentes >10-20%) pueden ser detectados con genotipo Aumenta el soporte de tener un genotipo basal para los pacientes naive, basados en la incrementada transmisión de resistencia y persistencia de mutantes resistentes transmitidos. Se prefiere al genotipo sobre el fenotipo en pacientes naive debido a la capacidad de detectar mixturas. Si se va a realizar a un paciente naive, realizarlo al momento del diagnóstico, sin tomar en cuenta si requiere o no TARGA Fenotipo virtual: (Tibotec Virco) es un genotipo apareado a una gran base de datos de genotipo-fenotipo que provee estimados de fenotipo.

Ventajas del Genotipo sobre el Fenotipo Mas cómodo. Menor tiempo (1 a 2 semanas). Puede detectar mutaciones, incluyendo mixturas, antes que aparezcan en la resistencia fenotípica Considerar fenotipo (+/- genotipo) en pacientes con resistencia amplia, donde la interpretación del genotipo pueda ser compleja (genotipo combinado + fenotipo obtenido con PhenoSense GT por ViroLogic). Cuando ordene fenotipo, considerar ordenar genotipo (o prueba combinada), como fenotipo puede subestimar la resistencia debido a la mixtura.

Herramientas Para La Interpretación del Genotipo Herramientas de resistencia Stanford HIV Drug Resistance Database. Los Alamos National Laboratory HIV Drug Resistance Database .

Bibliografía Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents. April 7, 2005. USA-DHHS HIV Guide Resistance testing genotype. Johns Hopkins. POC-IT. Medical Management of HIV Infection. John Bartlett, MD. 2004 Edition