SEGURIDAD DE PACIENTE LA EXPERIENCIA DE CÓRDOBA Dr. Héctor R. Maisuls Director de Seguridad de Paciente Ministerio de Salud Provincia de Córdoba 1

Seguridad del Paciente "Errar es humano" Instituto de Medicina de EEUU 1999 Error: 100.000 muertes por año Accidentes de tránsito SIDA Cáncer de mama

Instituto Nacional de Salud de EEUU 6 Objetivos para 10 años La Atención Sanitaria debe ser: Segura Efectiva Centrada en el paciente Realizada en el momento adecuado Eficiente Equitativa  

Modelo de Análisis Iceberg Eventos Adversos Fallos en: Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades 4

Modelo de Análisis Queso Suizo James Reason Fallos latentes Condiciones de trabajo Fallos de actividad (actos inseguros) Barreras/ defensas ¡Efecto Adverso! Omisión Distracciones Errores Fallos de atención Organización Gestión Sobrecarga de trabajo Indefinición de tareas Formación insuficiente Supervisión insuficiente Fallos de comunicación Recursos obsoletos Escaso nivel de automatización Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarización de procesos, ... 5

Diseño de organizaciones eficientes Prof. Henry Mintzberg Universidad de McGill Montreal - Canadá

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Calidad de la Atención Sanitaria Responsabilidad de la dirección Gestión de Recursos Medición, Análisis y Mejoramiento Requisitos del Usuario Realización del Producto o Servicio Satisfacción Del Usuario

Objetivos Específicos Instalar la Cultura de la Seguridad de Pacientes en los Hospitales Definición de Eventos Adversos Indicadores Vigilancia y Recomendaciones Instalar Procesos de Calidad en la Gestión Clínica Estandarización de Procesos Asistenciales Guias de Práctica Clinica (GPC) Manual de Procedimientos Técnicos (Normas ISO) Garantía de Calidad Asistencial Medición de Desempeño: Supervisión de procesos Indicadores de resultados Auditoria de casos Rediseño de los Procesos 9

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente. Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente. Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente. Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente. Programa 6: Información y aprendizaje.

Dr. Alberto Agrest Hospital de Niños -Córdoba -2007- De izquierda a derecha: Dra. Virginia Boasso; Lic. Genoveva Ávila; Dra. María Esther Olloco; Lic. Laura Furlán; Dr. Enrique Pogonza; Dr. Alberto Agrest; Dra. Liliana Beckerman; Dr. Héctor Maisuls; Dr. Héctor De Uriarte; Dra. Zulma Ortíz.

Grupo de Error en Medicina y Seguridad de los Pacientes Hospital de Niños de Córdoba – Año 2005 12

Lucian L. Leape, MD Harvard School of Public Health Reconocido internacionalmente como líder del movimiento para la Seguridad del Paciente “Error in Medicine” que fue publicado en la revista JAMA en 1994. “To Err is Human” 1999 “Crossing de Quiality Chasm” 2001 Fundador de prestigiosas instituciones “National Patient Safety Foundation”, “Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Error”, “Harvard Kennedy School Executive Session on Medical Error”. Distinciones: duPont Award for Excellence in Children’s Health Care (2003) John Eisenberg Patient Safety Award and Modern Healthcare (2004).

SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA Creación cargo Director de Seguridad de Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del 10/12/07) Taller de Capacitación del Programa VIHDA en Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9 hospitales públicos (total ingresados 12 hospitales públicos) Creación de Comités de Seguridad del Paciente en Hospitales Públicos. Resolución Ministerial Nº 965 del 15/12/08.   14

Taller VIHDA

Taller VIHDA

Taller VIHDA

PROGRAMA VIHDA Hospital Córdoba Hospital San Roque Hospital Misericordia Hospital Transito Caceres Hospital Materno Neonatal Hospital Maternidad Provincial Hospital de Rio Cuarto Hospital de Bellville Hospital de San Francisco Hospital de Niños Hospital Rawson Hospital de Villa Maria  19

INSTITUCIONES PARTICIPANTES Creación de Dirección de seguridad del paciente

COMITÉS DE SEGURIDAD Hospital Córdoba Hospital San Roque Hospital Materno Neonatal Hospital Maternidad Provincial Hospital de San Francisco Hospital de Niños Hospital Rawson Hospital de Bellville Hospital Misericordia

SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA Primera Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente Invitados: Dr. Guillermo Lossa (INE) Dr. Hugo Arce (ITAES) Participantes: Comité de IH y Seguridad y otros Total: 700 Presentación CD Lavado de Manos en Neonatología Presentación de posters 22

I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente

I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente

EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción, administración) INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS BRINDADOS (Extubación accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales)

PRÁCTICAS SEGURAS La higiene de manos

Análisis Causa Raíz Pasos 1. Estratificación de evento adverso 2. Formación del equipo 3. Búsqueda de información 4. Investigar 5. Proponer causas y factores e Identificar causas 7. Analizar los datos 29

Análisis Causa Raíz Factores del paciente Factores individuales Factores de tarea Factores de comunicación Factores sociales y de equipo Factores de condiciones de trabajo Factores organizativos y estratégicos Factores formación y competencia 30

TABLERO DE COMANDO NIVEL ESTRATÉGICO (DIRECCIÓN) NIVEL TACTICO O < INFORMACIÓN Y >RELEVANCIA NIVEL ESTRATÉGICO (DIRECCIÓN) NIVEL TACTICO O GERENCIAL NIVEL OPERATIVO (JEFATURAS) > INFORMACIÓN Y <RELEVANCIA

Mortalidad Infantil por componentes Córdoba, 2002-2009 Tasas por mil Nacidos Vivos Entre 2007 y 2009 la Tasa de Mortalidad Infantil en la provincia de Córdoba bajó 2 puntos ( 16%). El descenso es más manifiesto en la mortalidad neonatal. Fuente: Estadísticas Ministerio de Salud. 32

Mortalidad Infantil por Causas (grupo 10 primeras causas) 2009 Prematurez ( duración corta de la gestación) y Sepsis se redujeron un 50% y Malformaciones Congénitas Cardiacas bajaron 20%. Muerte súbita aumentó 3 casos. 33

LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Las consultas por problemas asociados a la terapéutica farmacológica en los hospitales son frecuentes, debido a la complejidad del proceso de medicación que incluye los procesos de: selección, prescripción, dispensación, administración y seguimiento

Las cinco “C” la dosis Correcta del medicamento Correcto administrada al paciente Correcto a través de la vía Correcta en el momento Correcto

Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Soluciones para la seguridad del paciente | volumen 1, solución 1 | Mayo de 2007

Ejemplos de similitud de envasado Hospital de Niños de la Santísima Trinidad Comité de Farmacoterapéutica Comité de Seguridad del Paciente Ejemplos de similitud de envasado Cloruro de Potasio y Agua destilada

Ejemplos de similitud de envasado Clindamicina y Cloruro de Potasio

Ejemplos de similitud de envasado Metoclopramida Furosemida Dipirona

Seguridad en el quirófano

Muchas Gracias 42 42

Área de Producción Científica Biblioteca Virtual – Búsqueda bibliográfica Medicina Basada en la Evidencia – Método Científico Guías de Práctica Clínica Investigación en Servicios de Salud Registros y base de datos Epidemiología Clínica Efectividad Clínica Seguridad de Pacientes Evaluación de Tecnología Sanitaria 43

Curso de Formación de Investigadores 2009-2010

CULTURA COMUNICACION INSTITUCIONES PERSONAL PÚBLICO HOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y PACIENTES Y ESPECIALIZADO ACOMPAÑANTES COMUNICACION

Herramientas comunicacionales Transmisión oral, Historia Clínica, Manuales de procedimientos, Guías Clínicas, Normas de Procesos (ISO 9000 y otras), Protocolos de trabajo, Tableros de comando, Investigaciones formales Estudios de efectividad clínica, Estudios de eventos adversos, La construcción, el desarrollo y el respeto de estas herramientas comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro desempeño, no solo en concepto sino en operaciones concretas. El camino entre lo ideal y lo real es la construcción cultural permanente.

▪ Reporte Electrónico de Eventos en Medicina

Reportes Hospitalarios Acceso anónimo por código Ingrese su clave por favor • • • • • • • • • Entrar ▪ Reporte Electrónico de incidentes 49

HOSPITAL MATERNO NEONATAL Recuerde Este reporte es anónimo. Su función es estadística PARA CONOCER Y PREVENIR NUEVOS EVENTOS. No es un registro punitivo, solo interesan hechos y roles concretos y no personas que transcurren en él. Su aporte es un eslabón importante para mejorar la calidad en la atención sanitaria. Para reportar un incidente por favor complete los campos. Fecha del incidente Fecha del incidente N° de Historia Clínica ▪ Reporte Electrónico de incidentes Servicio Siguiente

HOSPITAL MATERNO NEONATAL El incidente que reporta se relaciona con: Seleccione la opción adecuada Identificación Diagnóstico Tratamiento Quirófano Medicación ▪ Reporte Electrónico de incidentes Infección ACS Comunicación Traslado de pte. Siguiente

HOSPITAL MATERNO NEONATALXXX El incidente en MEDICACIÓN que reporta presenta el siguiente subtipo: Seleccione la opción adecuada Paciente equivocado Frecuencia incorrecta Omisión de dosis Vía equivocada ▪ Reporte Electrónico de incidentes XXXXXX XXXXXX Siguiente

HOSPITAL MATERNO NEONATAL Ud. reporto un INCIDENTE del tipo MEDICACIÓN / PACIENTE EQUIVOCADO. Por favor describa el incidente. Recuerde, lo importante son los hechos y los roles no los nombres propios de los involucrados. ▪ Reporte Electrónico de incidentes Siguiente

Gracias por ser parte de la solución. HOSPITAL MATERNO NEONATAL Su reporte ha sido recibido con éxito. Gracias por ser parte de la solución. Finalizar ▪ Reporte Electrónico de incidentes

Muchas Gracias seguridaddepacientes@cba.gov.ar seguridaddepacientes@gmail.com 55