Cuando las cosas no funcionan… como siempre

Presentación del tema: "Cuando las cosas no funcionan… como siempre"— Transcripción de la presentación:

1 Cuando las cosas no funcionan… como siempre
Seguridad clínica y prevención de EA Cuando las cosas no funcionan… como siempre Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández

2 Objetivos del ejercicio
Promover una actitud positiva hacia la utilización de los efectos adversos que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial. Reconocer los factores que convierten un efecto adverso (incidente o accidente) en un suceso centinela. Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso. Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente. Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la parición de efectos adversos

3 Valore la contribución al fallo de los siguientes factores:
Cuestione como funcionan en el hospital mencionado La comunicación La rapidez Otros Valore el papel de: Sr. Valera (paciente) Dr. Guimera y el Dr. Espuelas (cirujanos) Dr. Sarasqueta (cardiólogo) Dr. Rubiales (anestesista) Sra. Medel (instrumentista) Sra. Almendros (secretaría del servicio de Cirugía Vascular) Personal de enfermería del Servicio de Cirugía vascular Otro personal no citado

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5 ACR: causas profundas e inmediatas
Sharp end Ej. Anestesia improcedente … Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas contribuyentes Factores Blunt end Causas raíz Gestión Organización Regulación Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

6 Fallos de comunicación
CON EL PACIENTE Cirujano – cardiólogo Cirujano – anestesista Cirujano – enfermería Planta – Quirófano Personal de quirófano Uso de la documentación

7 Fallos de sistema Rapidez vs seguridad
Ausencia de protocolos de atención

8 Lo bueno y lo malos Había: Faltaba:
Cirujanos, cardiólogos y anestesistas competentes técnicamente Personal eficiente y preocupado por el rendimiento quirúrgico Buena estructura Faltaba: Nadie parece tener una visión de conjunto del proceso de intervención quirúrgica. Canales de comunicación Falla el trabajo en equipo

9 Desarrolle una narración cronológica de los hechos
Fecha hora Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? ¿Qué no se hizo bien o falló Información complementaria

10 Desarrolle una tabla persona-tiempo
Fecha hora Hora Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo ….

11 Plantéese los ¿por qué? ¿Por qué?

12 Planteamiento de acciones de mejora
Hechos Causas Raíz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluación Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006

13 Oportunidades de aprendizaje
Además de escribir, es importante HABLAR Los procedimientos básicos de seguridad básicos NO SON OPCIONALES y deben formar parte de la práctica clínica habitual.