SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA - FISIOPATOGENIA - CLINICA DR. DANIEL PISKORZ MARZO 2009

COMISURA ANTEROMEDIAL ANATOMIA DE LA VALVULA MITRAL VALVA POSTERIOR ( 3 LOBULOS ) COMISURA ANTEROMEDIAL VALVA ANTERIOR ANILLO ANTERIOR COMISURA POSTEROLATERAL CUERDAS TENDINOSAS MUSCULO PAPILAR MEDIAL LATERAL ANILLO POSTERIOR

ESTENOSIS MITRAL REUMATICA CICATRIZACION DE VALVAS Y CUERDAS TENDINOSAS ADHESION DE LAS COMISURAS ENTRE LAS VALVAS ACORTAMIENTO DE LAS CUERDAS TENDINOSAS TIRONEAMIENTO HACIA ABAJO DE AMBAS VALVAS FORMA TUNELIFORME DEL APARATO VALVULAR ESTRECHAMIENTO Y / U OBLITERACION DE LOS ORIFICIOS SECUNDARIOS

ESTENOSIS MITRAL REUMATICA ESTRECHAMIENTO DEL ORIFICIO PRINCIPAL CONVEXIDAD DE LAS VALVAS HACIA VI ( Ch Ap ? ) CALCIFICACION DE TEJIDO VALVAR FRAGMENTACION DEL TEJIDO VALVAR CALCIFICADO TROMBOSIS LOCAL / EMBOLIAS TROMBOTICAS O CALCICAS

AREA VALVULAR MITRAL NORMAL ADULTOS: 5 cm2 – 8 cm2 ESTENOSIS MITRAL MINIMA: > 2,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL LEVE: 2 cm2 – 2,4 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA: 1,5 cm2– 1,9 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA - SEVERA: 1cm2 – 1,4 cm2 ESTENOSIS MITRAL SEVERA: < 1 cm2 ||

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN LA ESTENOSIS MITRAL REUMATICA CONGENITAS * DISPLASICA * PARACAIDAS TROMBOS MIXOMAS BACTERIANA CALCIFICACION VALVULAR Y / O DEL ANILLO VALVAR AI VAM VI VPM

FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL AI VI

FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL OBSTRUCCION DEL FLUJO DIASTOLICO TRANSVALVULAR MITRAL AUMENTO DIASTOLICO DEL GRADIENTE TRANSVALVULAR MITRAL INCREMENTO DE LA PRESION Y VOLUMEN AURICULAR IZQUIERDO ELEVACION DE LAS PRESIONES EN VENAS, CAPILARES Y ARTERIAS PULMONARES HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA DISFUNCION VI CON CONTRACTILIDAD CONSERVADA TIEMPO AO VI AI PRESION mm Hg

HEMODINAMIA DE LA ESTENOSIS MITRAL VOLUMEN VI ( ml ) PRESION VI ( mm Hg )

CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL SINTOMAS FACTORES DESENDADENANTES DISNEA - FIBRILACION AURICULAR FATIGA - EJERCICIOS EXTREMOS PALPITACIONES - FIEBRE HEMOPTISIS - DISTURBIOS EMOCIONALES DISFONIA - EMBARAZO DOLOR PRECORDIAL - TIROTOXICOSIS CONVULSIONES ATAQUE CEREBRAL

CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL SIGNOS FASCIES MITRAL CIANOSIS PERIFERICA CONGESTION HEPATICA INGURGITACION YUGULAR EDEMAS MMII LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO 1° RUIDO Y ROLIDO DIASTOLICO PALPABLES

AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL TIEMPO AMPLITUD

AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

CHASQUIDO DE APERTURA - ESTENOSIS MITRAL FACTORES DETERMINANTES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MOVILIDAD VALVAR - INSUFICIENCIA MITRAL CALCIFICACION VALVAR - CIV VOLUMEN MINUTO - BLOQUEO AV G° II - III PRESION SISTOLICA DEL VI - CIA GRANDE FUNCION DIASTOLICA - MIXOMA AURICULAR - T. FALLOT – BLALOCK – TAUSSIG - ESTENOSIS TRICUSPIDEA - ANOMALIA DE EBSTEIN

ROLIDO DIASTOLICO - ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIXOMA AURICULAR IZQUIERDO BLALOCK A AURICULA IZQUIERDA COR TRIATRIATUM CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL CONSTRICCION PERICARDICA DEL SURCO AV SOPLO DE CAREY COOMBS DE FR AGUDA ROLIDO DE AUSTIN FLINT EN LA INSUFICIENCIA AORTICA SOPLO DE GRAHAM STEELL DE INSUFICIENCIA PULMONAR

AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL SOPLOS SISTOLICOS ESTENOSIS AORTICA INSUFICIENCIA MITRAL PROLAPSO VALVULAR MITRAL INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SOPLOS DIASTOLICOS INSUFICIENCIA AORTICA ESTENOSIS MITRAL R1 R2

HEMODINAMIA – AUSCULTACION ESTENOSIS MITRAL ECG RUIDOS CARDIACOS TIEMPO PRESION ( mm Hg ) AI VI

ELECTROCARDIOGRAMA EN ESTENOSIS MITRAL

ELECTROCARDIOGRAMA EN ESTENOSIS MITRAL

RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL DILATACION AURICULAR IZQUIERDA REDISTRIBUCION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR PROMINENCIA DE LA ARTERIA PULMONAR DILATACION VENTRICULAR DERECHA

RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL

RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL

RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL

ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL INDICACION CLASE Diagnóstico de EM, determinación de la severidad hemodinámica ( gradiente medio, área valvular mitral, presiones arteria pulmonar ), determinación del tamaño y función del ventrículo derecho I Evaluación de la morfología valvular para determinar la oportunidad de una valvulotomía percutánea con balón Diagnóstico y cuantificación de lesiones valvulares concomitantes Reevaluación de pacientes con Estenosis Mitral conocida que han cambiado sus síntomas o signos Determinación de la respuesta hemodinámica del gradiente de presión medio y las presiones en arteria pulmonar con Ecocardiografía Doppler de ejercicio en pacientes con discrepancias entre la hemodinamia en reposo y los hallazgos clínicos IIa Reevaluación de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral moderada a severa para medir las presiones pulmonares IIb Reevaluación rutinaria de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral leve y clínicamente estables III BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EN LA ESTENOSIS MITRAL INDICACION CLASE Determinación de la presencia o ausencia de trombos en la aurícula izquierda en pacientes que son considerados para valvulotomía con balón o cardioversión IIa Evaluación de la morfología valvular mitral y la hemodinamia cuando la ecocardiografía transtorácica provee datos subóptimos Evaluación rutinaria de la morfología valvular y la hemodinamia cuando los datos completos de una ecocardiografía transtorácica son satisfactorios III BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.

CATETERISMO CARDIACO EN LA ESTENOSIS MITRAL INDICACIONES CLASE Realizar una valvulotomía percutánea con balón en pacientes apropiadamente seleccionados I Determinar la severidad de la regurgitación mitral en pacientes que son considerados para valvulotomía percutánea con balón cuando los datos clínicos y ecocardiográficos son discordantes IIa Determinación de las presiones en arteria pulmonar, aurícula izquierda y diastólica del ventrículo izquierdo cuando los síntomas y / o las presiones pulmonares estimadas son discordantes con la severidad de la estenosis mitral por ECO 2D y Doppler Determinación de la respuesta hemodinámica de las presiones en las arterias pulmonares y la aurícula izquierda al stress cuando los síntomas clínicos y la hemodinamia en reposo son discordantes Determinación de la hemodinamia mitral cuando el ECO 2D y el Doppler son concordantes con los hallazgos clínicos III BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.

SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRAL | VARIABLE LEVE MODERADA SEVERA GRADIENTE MEDIO ( mm Hg ) MENOR A 5 5 - 10 MAYOR A 10 PS ART PULMONAR ( mm Hg ) MENOR A 30 30 - 50 MAYOR A 50 AREA VALVULAR ( cm2) MAYOR A 1,5 1 – 1,5 MENOR A 1,5

ACC / AHA 2006 ESTENOSIS MITRAL HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER SINTOMAS ? SINTOMAS ASINTOMATICO ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA AVM < 1,5 cm2 MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? SEGUIMIENTO ANUAL Rx, ECG NO SI PSP > 50 mm Hg ? POBRE TOLERANCIA EJERCICIO ó PSP > 60 mm Hg ó PCP > 25 mm Hg EJERCICIO NUEVA FA ? EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV CLASE I CLASE IIb VALVULOPLASTIA CON BALON ACC / AHA 2006

ACC / AHA 2006 ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CLASE FUNCIONAL NYHA G° II HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA AVM < 1,5 cm2 EJERCICIO PSP > 60 mm Hg PCP > 25 mm Hg GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg NO SI SEGUIMIENTO ANUAL 6 MESES HTP SEVERA MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? COMISUROTOMIA o RVM VALVULOPLASTIA CON BALON CLASE IIb CLASE IIa CLASE I EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV ACC / AHA 2006

ACC / AHA 2006 ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CLASE FUNCIONAL NYHA G° III - IV HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 EJERCICIO PSP > 60 mm Hg PCP > 25 mm Hg GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg NO SI CLASE IIb MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? ESTENOSIS MITRAL MOD / SEVERA AVM < 1,5 cm2 CLASE I CLASE IIa BUSCAR OTRA ETIOLOGIA IC EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV ALTO RIESGO QUIRURGICO ? VALVULOP CON BALON COMISUROTOMIA o RVM ACC / AHA 2006

MUCHAS GRACIAS …

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL ECOCARDIOGRAFIA DR. DANIEL PISKORZ MARZO 2009

ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL TIPOS MODALIDADES ECOCARDIOGRAMA MODO M - ECOCARDIOGRAMA TT ECOCARDIOGRAMA MODO B - ECOCARDIOGRAMA TE ECOCARDIOGRAMA DOPPLER PULSADO - ECOCARDIOGRA EPICARDICO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER CONTINUO INTRAOPERATORIO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR - ECOCARDIOGRAMA TE INTRAOPERATORIO INDICACIONES LIMITACIONES DIAGNOSTICO CUANTIFICACION TRATAMIENTO SEGUIMIENTO

ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA VP OAI AI VD VI

ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA OAI AO VT VISTA QUIRURGICA

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL AI VI

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL VAM VPM AI VI VD AO ANATOMIA VALVULAS - APARATO SUBVALVULAR FIBROSIS - CALCIFICACION ENGROSAMIENTO FUSION COMISURAL DISMINUCION DE LA EXCURSION VALVULAR DISMINUCION DEL ORIFICIO VALVULAR FORMA TUNELIFORME DOMING DIATOLICO VALVULOPLASTIA - COMISUROTOMIA OTRAS CAUSAS DE ESTENOSIS MITRAL TROMBOS AURICULARES SENSIBILIDAD 50 % - 60 % ESPECIFICIDAD 86 % - 98 %

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL VD

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL VM

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL

AVM ECOCARDIOGRAMA ( cm2 ) ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL AVM CATETERISMO ( cm2 ) AVM ECOCARDIOGRAMA ( cm2 ) NICHOL PM. CIRCULATION 1977; 55: 120 – 128.

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL || LIMITACIONES EN LA OBTENCION DE IMÁGENES ANGULACION – TUNELIZACION ADECUACION DE LA GANANCIA ( PRESENCIA DE CALCIO ) RESOLUCION LATERAL – DESAPARCION DE ECOS GASTO CARDIACO REGURGITACION AORTICA FIBROSIS SUBVALVULAR – CALCIFICACION VALVULAR EN LAS IMÁGENES DE TROMBOS DIFICULTADES TECNICAS ENDOFIBROSIS TAMAÑO TUMORES ASOCIADOS VISUALIZACION INADECUADA ARTEFACTOS DE TRSADUCTOR TROMBOS MURALES NO MOVILES

CUANTIFICAION DE LA ESTENOSIS MITRAL ECOCARDIOGRAMA DOPPLER || GRADIENTE DE PRESION TRANSVALVULAR MITRAL FORMULA DE HOLEN – HATLE ( ECUACION DE BERNOULLI SIMPLIFICADA ) AREA VALVULAR MITRAL TIEMPO DE HEMIPRESION TIEMPO DE DESACELERACION

DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL B C A = VELOCIDAD MAXIMA ( m / seg ) B = A / 2 ( m / seg ) C = TIEMPO DE HEMIPRESION ( mseg ) AREA VALVULAR MITRAL = 220 / C ( cm2 )

DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL

HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA TIEMPO DE HEMIPRESION ANGIOGRAFIA LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.

DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL B C CALCULO DEL AREA VALVULAR MITRAL METODO DEL TIEMPO DE DESACELERACION TIEMPO DE HEMIPRESION = TIEMPO DE DESACELERACION * 0,29 220 / 0,29 = 759 AREA VALVULAR = 759 * TIEMPO DE DESACELERACION

DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL

CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL PEL PEC

CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL DOPPLER CONTINUO a = 120 r PRIMER ALIASING PASO 1: la distancia entre el centro del PISA y el primer borde de aliasing ( cambio de azul a rojo ) es el radio del PISA PASO 2: la velocidad del flujo excede la velocidad de aliasing ( el flujo se observa con colores de la escala opuesta ) PASO 3: obtener la máxima velocidad de flujo transvalvular mitral con doppler continuo PASO 4: obtener el ángulo de formación del PISA

CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL ECUACION DE CONTINUIDAD AREA VM = ( 2 * p * r2 ) * velocidad aliasing velocidad máxima VALVAS MITRAL VI ANG a PRIMER ALIASING AI http://www.e-echocardiography.com/formulas/mva_pisa.php

HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA ANGIOGRAFIA PISA LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.

CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL http://www.zunis.org/Mitral%20Stenosis.htm

ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL || CONSIDERACIONES TECNICAS DEL DOPPLER EL AREA Y MORFOLOGIA DEL JET ESTAN INFLUENCIADAS POR: VOLUMEN DEL FLUJO VELOCIDAD DEL FLUJO ( gradiente de presión entre las cámaras ) AREA DEL ORIFICIO TAMAÑO DE LAS CAMARAS COMPLASCENCIA DE LAS CAMARAS LIMITACIONES DEL DOPPLER ANGULODEPENDENCIA ( lo más cercana a 90 ° ) ATENUACION DEL TEJDO ( pérdida de los campos lejanos ) CUANTIFICAION INEXACTA DE LA VELOCIDAD DEPEDENCIA DE LA GANANCIA ( intentar usar rangos medianos ) SEPARACION DE LA PARED DE LOS FLUJOS DE BAJA VELOCIDAD ALIASING CON ALTAS VELOCIDADES ( simple y complejo ) RUIDOS, REVERBERACIONES , LOBULOS LATERALES, MOVIMIENTOS VALVULARES IMAGEN BIDIMENSIONAL DE UN FLUJO QUE ES TRIDIMENSIONAL DISCRIMINACION TEMPORAL LIMITADA ( frecuencia de frames )

HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL HT PULMONAR VD AD AO TAP APD API

HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL REGURGITACION TRICUSPIDEA VELOCIDAD JET RT ( V ) PS AP = PS VD en ausencia de obstrucción en tracto de salida VD PS AP = 4 v2 + P AD AD AI VD VI

HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL

HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL

HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL PSP POR CATETERISMO ( mm Hg ) GRADIENTE POR CATETERISMO ( mm Hg ) PSP ESTIMADA POR DOPPLER ( mm Hg ) GRADIENTE ESTIMADO POR DOPPLER ( mm Hg ) YOCK PG. CIRCULATION 1984; 70: 657 – 662.

DOPPLER DE LAS VENAS PULMONARES EN LA ESTENOSIS MITRAL NORMAL ECG FVM FVP

ESTENOSIS VALVULAR MITRAL ECOCARDIOGRAMA Y TERAPEUTICA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL VALVULOPLASTIA CON BALON VALVAS RIGIDAS Y FUSIONADAS ESTRECHAMIENTO APERTURA VALVAR CATETER VALVULA MITRAL BALON

SCORE DE DEBRIDAMIENTO MOVILIDAD ENGROSAMIENTO SUBVALVULAR CALCIFICACION NORMAL NO 1 TIPS LEVE 4 – 5 mm 1 / 3 SUBVALVULAR FOCO UNICO 2 MEDIO MEDIO < 8 mm > 1 / 3 SUBVALBULAR DIFUSO MARGINAL 3 BASAL VALVAR < 8 mm 3 / 3 CUERDAS MEDIO VALVAR 4 INMOVIL VALVAR > 8 mm MUSCULOS PAPILARES DIFUSO VALVAR

MUCHAS GRACIAS …