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INSUFICIENCIA AORTICA
Andres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular Santa Maria
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GENERALIDADES Pacientes asintomaticos por periodos largos
Sintomas tardios Disnea, Ortopnea, DPN Sincope Cirugia de remplazo aortico Prolonga sobrevida y clase funcional Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticos
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GENERALIDADES Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomas Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir postcarga Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardia y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitral
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FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA
TAMANO VENTRICULAR NORMAL DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN DE DIASTOLE
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FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA
SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA CONCENTRICA HIPERTROFIA EXCENTRICA AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION
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FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA
SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA HIPERTROFIA EXCENTRICA HIPERTROFIA CONCENTRICA DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION
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ETIOLOGIA Anomalia de valvas Anomalia de raiz aortica Combinacion
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MECANISMOS Y ETIOLOGIA
CONDICION INFLAMATORIA Fiebre reumatica Sifilis Lupus eritematoso sistemico Arteritis de takayasu ESTRUCTURAL Valvula Uni, Bi o Cuadricuspide Dilatacion anular por an. Aortico Aneurisma de seno de valsalva Valvula fenestrada DESTRUCTIVA Endocarditis Trauma Diseccion aortica CONGENITA Sindrome de marfan CIV ANORMALIDADES DE POSTCARGA Insuficiencia renal Hipertension
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Enfermedad reumatica
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Endocarditis
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Dilatacion raiz aortica
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Diseccion aortica
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APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA
Evaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacion Evaluacion de la severidad de insuficiencia aortica Mapeo Flujo por doppler (Color…Pulsado) Evaluacion con doppler continuo Flujo aortico descendente diastolico reverso Volumen de flujo en 2 sitios
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APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA
Evaluacion de respuesta de ventriculo izquierdo Diametro Ventricular izquierdo a fin de sistole Funcion sistolica ventricular izquierda Anormalidades asociadas
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EVALUACION MODO M Hallazgos comunes Aumento separacion E Septum
Flutter de la valva anterior de la mitral Apertura en cupula inversa de la valva anterior de la mitral Jet dirigido a valva anterior de la mitral
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DOPPLER CONTINUO Hallazgos Intensidad de senal
Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante periodo de relajacion isovolumetrica seguido por descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicas descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudas Flujo holodiastolico reverso en aorta descendente
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DOPPLER CONTINUO
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Insuficiencia Aortica
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Insuficiencia Aortica
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Insuficiencia Aortica
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HISTORIA NATURAL Fase asintomatica larga
Fase sintomatica con deterioro rapido
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HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR CONSERVADA
100 80 60 40 20 A S I N T O M C % 90% 81% 75% Bonow et all. Circulation a 517
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ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588
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ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588
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Indices en asintomaticos
Fraccion de expulsion Normal Excelente evolucion sin cirugia Fraccion de expulsion disminuida Requiere manejo quirurgico Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejercicio Predice comienzo de sintomas
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HISTORIA NATURAL DE PACIENTES TRATADOS QUIRUGICAMENTE
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Sobrevida luego de remplazo valvular aortico
Study Patients n SURVIVAL 3 Years 5 Years Years Hirshfeld et all 88 55 48 Roberts et all 26 76 65 58 Forman et all 90 79 Clark et all 17 61 Greves et all 36 85 Acar et all 126 70 49 Louagie et all 114 82 Bonow et all 80 83 Taniguchi et all 62
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PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO
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PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO
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Predictores clinicos Samuels DA. et All. Circulation a 654
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Predictores hemodinamicos
Acar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114
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FUNCION SISTOLICA Forman R. et all. Am J of Cardiolog a 1125
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DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIA
Bonow L et all. Circulation a 579
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Fraccion de acortamiento por ECO
Cunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg a 275
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Capacidad de ejercicio preoperatoria
Bonow Ro. Circulation a 579
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Dimensiones a fin de sistole preoperatorias
Henry et all . Circulation a 483
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TIEMPO QUIRURGICO ADECUADO
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Tiempo quirurgico Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevida Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normal Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamente
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Tiempo quirurgico Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo postcarga Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugia
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CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA
DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA DISMINUCION DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE FUNCION DE BOMBA REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
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CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA
DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA PERSISTE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION CONTRACTIL IRREVERSIBLE
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Insuficiencia Aortica
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No November 1, 1998:1486–588
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Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aortica
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588
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Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588
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Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No Nov, 1998:1486–588
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ALGORITMO DE MANEJO PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 2 MAYOR DE 3 PUNTAJE
SINTOMAS FRACCION EXPULS. DIAMETRO FIN DE SISTOLE Capacidad De Ejercicio No Mayor 60% Menor 45 mm Preservada 1 I a II 50 a 60 % 45 a 55 mm Disminuida 2 III a IV Menor 50 % Mayor 55 mm PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 Tto medico . Sgt annual 2 Borderline. Sgto semestral MAYOR DE 3 Cirugia
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