Guías de Hipertensión arterial Dr. Gregorio Tiberio López Servicio Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Navarra.

Principales recomendaciones de las guías americanas: ACC/AHA 2017 sobre hipertensión arterial*

¿Qué aporta la Guía? Simplifica la clasificación. [Estadio 1 y 2] Enfatizan la necesidad de intervención sobre los estilos de vida. Claras directrices de objetivos y terapéuticas en condicionantes clínicos asociados. Casi uniformados lo que simplifica la estrategia terapéutica

Limitaciones de la Guía Realizada para población estadounidense y no para población europea. No distingue lo óptimo de lo posible. Crea confusión con el concepto de TA elevada [120-129/80] Medicaliza a un alto porcentaje de la población. Objetivos rígidos para cada grupo de población y patología. “Café para todos”.

Recomendaciones SEH-LELHA Desde el punto de vista práctico, considera que en España se debe mantener la definición de HTA en valores iguales o superiores a 140-90 mm Hg. Se recomienda promover la mejora de la técnica de medida de la TA, mediante AMPA y MAPA, para conocer con mas exactitud los valores reales de TA, evitando infra y sobretratamientos. Recuerda que en 2018 se publicará la actualización de las guías europeas de HTA, que previsiblemente se adaptaran mejor al perfil de los pacientes españoles.

PUNTOS CLAVE 2013 2018 1 2 3 4 El diagnóstico de HTA se basaba de forma exclusiva en la medida clínica (CASUAL) de la PA. El tratamiento antihipertensivo farmacológico no se recomendaba *HTA grado 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) con RCV bajo o moderado, *> de 60 años de esta misma categoría o en los individuos con PA normal alta (130-139/85-89 mmHg). En los dos primeros grupos, el tratamiento podía considerarse si las cifras persistían elevadas tras cambios en el estilo de vida. El objetivo terapéutico general era reducir la PA por debajo de 140 mmHg. En los mayores de 65 años, se recomendaba un objetivo terapéutico de PA entre 140 y 149 mmHg. Para el inicio del tratamiento se recomendaba la monoterapia, excepto en pacientes con elevaciones sustanciales de la PA o con RCV muy elevado. Se valoraba la opción terapéutica con dispositivos (denervación renal o activación barorrefleja) en los casos de fracaso del tratamiento farmacológica. Se admiten tanto la medida clínica (estandarizada y repetida) como la automedida domiciliaria y la monitorización ambulatoria para el diagnóstico de HTA. El tratamiento se recomienda en el primer grupo (HTA grado 1 con riesgo de bajo a moderado) si los cambios de estilo de vida no normalizan la PA. También se recomienda en los pacientes de edad avanzada (65-80 años) si las condiciones físicas y mentales son adecuadas y el tratamiento se tolera bien. En el caso de los individuos con PA normal alta, el tratamiento puede considerarse si el riesgo es muy elevado por la presencia de ECV, especialmente coronaria. Se recomienda reducir la PA por debajo de 140/90 mmHg como mínimo y por debajo de 130/80 mmHg en la mayoría si el tratamiento se tolera bien. Dicho objetivo se ha reducido a cifras comprendidas entre 130 y 139 mmHg, incluyendo los mayores de 80 años, siempre que la tolerancia sea buena. Se recomienda el inicio del tratamiento con una combinación de dos fármacos para la mayoría, preferentemente en un solo comprimido. Se excluyen los ancianos frágiles y los pacientes con HTA grado 1 de bajo riesgo y cifras de partida inferiores a 150 mmHg. No se recomienda ninguna de dichas opciones, salvo en el contexto de un ensayo clínico.

Clasificación de la PA Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 85-89 HTA grado 1 140-159 90-99 HTA grado 2 160-179 100-109 HTA grado 3 ≥ 180 ≥ 110 HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90

Factores que influencian el RCV en los pacientes con HTA Características demográficas y parámetros de laboratorio LOD asintomática Sexo (varón > mujer) Rigidez arterial (PP en mayores ≥ 60 o VOP > 10 m/s) Edad HVI en el ECG o en el ecocardiograma Tabaquismo (actual o antiguo) Microalbuminuria Colesterol total y HDL ERC moderada (FGe 30-59 ml/min/1,73 m2) o grave (FGe < 30 ml/min/1,73 m2) Ácido úrico Índice tobillo-brazo < 0,9 Diabetes Retinopatía avanzada (exudados, hemorragias o papiledema) Obesidad y sobrepeso ECV establecida Historia familiar de ECV prematura (varón < 55; mujer < 65) Enfermedad cerebrovascular Historia familiar o parental de HTA de inicio temprano Enfermedad coronaria Menopausia precoz Presencia de placa ateromatosa por imagen Estilo de vida sedentario Insuficiencia cardíaca Factores psicosociales y socioeconómicos Enfermedad arterial periférica FC (valor en reposo > 80 lpm) Fibrilación auricular

Clasificación de los estadios de HTA según niveles de PA LOD y presencia de FRCV, comorbilidades Estadio de la enfermedad hipertensiva Otros FR, LOD o enfermedad Normal-alta PAS 130−139 PAD 85−89 Estadio 1 (no complicada) Ausencia de otros FR Riesgo bajo 1 o 2 FR ≥ 3 FR Riesgo moderado-bajo Estadio 2 (enfermedad asintomática) LOD, ERC grado 3 o diabetes mellitus sin daño orgánico Riesgo moderado-alto Estadio 3 (enfermedad sintomática) ECV sintomática, ERC grado ≥ 4 o diabetes mellitus con daño orgánico Riesgo muy alto Niveles de PA (mmHg) Grado 1 PAS 140−159 PAD 90−99 Grado 2 PAS 160−179 PAD 100−109 Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo moderado-alto Riesgo moderado-alto Riesgo alto-muy alto Riesgo muy alto

Definiciones de HTA según niveles de PA en la clínica, ambulatorios o en domicilio Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) PA clínica ≥ 140 y/o ≥ 90 PA ambulatoria (MAPA) Diurna (o despierto) ≥ 135 ≥ 85 Nocturna (o dormido) ≥ 120 ≥ 70 24 h ≥ 130 ≥ 80 PA en domicilio (AMPA) HTA sistólica aislada y < 90

Definición de los patrones circadianos de la MAPA Riser No dipper Dipper Ohkubo T et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the OHASAMA study. J Hypertens 2002;20:2183-2189

Efectos combinados de la PA y el ritmo circadiano sobre la mortalidad CV Riesgo Relativo ECV 5,37 6 2,67 4 2,35 PA alta 2 1 PA normal No dippers Dippers Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189

Otras recomendaciones Mayores de 50 años, los intervalos entre medidas de PA deben acortarse para cada categoría de PA. Se recomienda que se realicen al menos 3 determinaciones de PA en cada visita, separadas por 1-2 minutos. En la primera visita se recomienda que la PA se mida en ambos brazos (diferencias superiores a 15 mmHg sugieren enfermedad ateromatosa y se asocian con un elevado RCV). Si existen diferencias entre brazos, se recomienda utilizar el brazo con la PA más elevada en las visitas sucesivas Se recomienda la medida de la PA en bipedestación (al minuto y a los 3 minutos) en pacientes ancianos, diabéticos o con sospecha de hipotensión ortostática. La medida fuera de la clínica (MAPA o AMPA) se recomienda específicamente para una serie de situaciones clínicas: identificación de la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada cuantificación de los efectos del tratamiento identificación de posibles causas de los efectos secundarios como la hipotensión sintomática. Se recomienda que en todos los hipertensos se palpe el pulso en reposo para determinar la frecuencia de pulso y el despistaje de arritmias, tales como la fibrilación auricular.

Evaluación de la lesión orgánica Corazón ECG de 12 derivaciones se recomienda para todos los pacientes. La ecocardiografía se recomienda en los pacientes con anomalías en el ECG, con signos o síntomas de disfunción ventricular izquierda o en los que la detección de HVI pueda modificar las decisiones terapéuticas. Vasos La ultrasonografía carotídea se recomienda en los pacientes con ictus o isquemia cerebral transitoria o soplo carotídeo, y puede considerarse para la detección de placas o de estenosis carotídea asintomática en pacientes con enfermedad vascular documentada en otros territorios. La medida de la velocidad de la onda de pulso puede considerarse para evaluar el grado de rigidez arterial. La medida del índice tobillo-brazo puede considerarse para la detección de arteriopatía periférica. Riñón La medida de la creatinina sérica, el FGe y el cociente albúmina- creatinina se recomienda para todos los pacientes. La ecografía renal con estudio Doppler debe considerarse en los pacientes con alteración de la función renal o albuminuria, así como si existe sospecha de HTA secundaria. Fondo de ojo Se recomienda para pacientes con HTA grados 2 o 3 y en hipertensos con diabetes. Puede considerarse en el resto de pacientes. Cerebro En hipertensos con síntomas neurológicos y/o alteraciones cognitivas, la RM craneal puede considerarse para la detección de infartos cerebrales, microhemorragias o lesiones de sustancia blanca.

Inicio del tratamiento antihipertensivo según los niveles de PA clínica PA normal-alta 130-139/ 85-89 mmHg HTA Grado 1 PA 140-159/ 90-99 mmHg HTA Grado 2 PA 160-179/ 100-109 mmHg HTA Grado 3 PA  180/110 mmHg Consejos estilo de vida Consejos estilo de vida Consejos estilo de vida Consejos estilo de vida Considerar tratamiento farmacológico en pacientes con RCV muy alto y ECV, especialmente enfermedad coronaria Tratamiento farmacológico inmediato en pacientes de alto o muy alto riesgo y ECV, ERC o LOD Tratamiento farmacológico inmediato en todos los pacientes Tratamiento farmacológico inmediato en todos los pacientes En pacientes con riesgo bajo- moderado y sin ECV, ERC o LOD, si no se consigue el control tensional, tratamiento farmacológico tras 3-6 meses de cambios de estilo de vida Objetivo de control tensional en 3 meses Objetivo de control tensional en 3 meses

Dinteles de PA clínica para el inicio del tratamiento Edad Dintel de la PAS clínica (mmHg) Dintel de la PAD HTA + Diabetes + ERC +Enfermedad coronaria + Ictus/ICT 18−65 años ≥ 140 ≥ 140* ≥ 90 65−79 años ≥ 80 años ≥ 160 clínica (mmHg) * Tratamiento puede considerarse en pacientes alto riesgo con PAS 130-139

Falta de ejercicio físico Sal Obesidad Falta de ejercicio físico Sal Edad avanzada Tabaco Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada “hipertensión esencial”, “primaria” o “idiopática”. Existen otros tipos de hipertensiones, en las que se puede identificar claramente su causa desencadenante y reciben el nombre de hipertensiones secundarias. Así, algunas enfermedades renales se acompañan de hipertensión (hipertensión renal); el exceso de función de algunas glándulas endocrinas originan elevación de la tensión arterial por aumento de la producción de mineralcorticoides (hiperaldosteronismo) o catecolaminas (feocromocitoma). En la hipertensión esencial no se han descrito todavía sus causas especificas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza, y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente y costumbre de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario. A continuación, se irán desarrollando cada uno de estos factores.

Consejos de estilo de vida en pacientes con HTA Recomendaciones Restringir el consumo de sal a menos de 5 g diarios. Restringir el consumo de alcohol a menos de 14 unidades semanales en varones y a menos de 8 unidades semanales en mujeres. Evitar el consumo compulsivo. Aumentar el consumo de verduras, fruta, pescado, frutos secos (nueces y similares), aceite de oliva y productos lácteos bajos en grasa. Reducir el consumo de carne roja. Evitar la obesidad (IMC > 30 kg/m2 o PC > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres), tratando de conseguir valores saludables (IMC entre 20 y 25 kg/m2; PC < 94 cm en varones y < 80 cm en mujeres). Practicar ejercicio aeróbico de forma regular (al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días por semana). Abandonar el consumo de tabaco.

Tratamiento de base para la HTA no complicada 1 Terapia inicial Combinación de 2 fármacos IECA o ARA II + BCC o diurético Considerar monoterapia en hipertensos de grado 1 con riesgo bajo, en ancianos (≥ 80 años) o pacientes frágiles comprimido IECA o ARA II + BCC + diurético 1 Escalón 2 Combinación triple comprimido 2 Escalón 3 Combinación triple + espironolactona u otro fármaco HTA resistente Añadir espironolactona (25-50 mg/día) u otro diurético, alfabloqueante o betabloqueante Considerar la consulta a un especialista para una evaluación en profundidad comprimidos Betabloqueantes: considerarlos betabloqueantes en cualquier escalón terapéutico cuando existe una indicación específica para su uso (insuficiencia cardíaca, angina, post-IAM, control de la frecuencia en fibrilación auricular o mujeres jóvenes embarazadas o que planean un embarazo

- diurético tiazídico + IECA. - diurético tiazídico + ARA. Se establece de nuevo el “diamante” de combinaciones de grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se pueden combinar entre ellos, a excepción del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II) Las siguientes combinaciones de dos fármacos han resultado efectivas, bien toleradas y han sido usadas con éxito en ensayos clínicos aleatorios: - diurético tiazídico + IECA. - diurético tiazídico + ARA. - calcioantagonista + IECA. - calcioantagonista + ARA. - calcioantagonista + diurético tiazídico. beta-bloqueante + calcioantagonista (dihidropiridínico). Bibliografía: 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redán J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redán J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64. 23

… Sistema nervioso simpático Sistema Renina-Angiotensina Sodio total 1. B. Waeber, marzo de 2007, con permiso. Aunque no se conoce con certeza cuál es el mecanismo de regulación endógena de la PA, se han caracterizado tres mecanismos reguladores: (1) el sistema nervioso simpático (SNS), (2) el sistema renina-angiotensina (RAS), y la (3) liberación de aldosterona. Estos distintos mecanismos no funcionan necesariamente de forma independiente el uno del otro; de hecho, estas vías homeostáticas interactúan para regular la PA. Así, las estrategias terapéuticas dirigidas hacia varias vías reguladoras son beneficiosas para los pacientes hipertensos cuya PA se tiene que controlar hasta unos niveles objetivo. Nota: más adelante se comentan en mayor detalle el SNS y el RAS (véase “BCC/ARAII: mecanismo de acción complementario)”.

Objetivos terapéuticos de PA clínica Objetivos de PAS (mmHg) Edad Objetivos de PAD (mmHg) + Enfermedad coronaria + Diabetes + Ictus/ICT + ERC HTA Objetivo 130 o inferior si se tolera Objetivo 130 o inferior si se tolera Objetivo 130 o inferior si se tolera Objetivo 130 o inferior si se tolera ≥ 80 años 65−79 años 18−65 años Objetivo 130-139 si se tolera 70-79 No < 120 No < 120 No < 120 No < 120 Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera 70-79 Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera Objetivo 130-139 si se tolera 70-79 Objetivos de PAD (mmHg) 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Contraindicaciones absolutas y posibles para el uso específico de fármacos antihipertensivos Diuréticos (tiazidas/ clortalidona e indapamida Gota Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo Hipercalcemia Hipopotasemia Betabloqueantes Asma Bloqueo sinoauricular o auriculoventricular de cualquier grado Bradicardia (FC < 60 lpm) Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Atletas y sujetos físicamente activos Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Taquiarritmia Insuficiencia cardíaca (FE reducida, clase III o IV) Edema maleolar grave preexistente Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem) Bloqueo sinoauricular o auriculoventricular de cualquier grado Disfunción VI grave (FE < 40 %) Estreñimiento IECA Embarazo Historia de edema angioneurótico Hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/l) Estenosis bilateral de la arteria renal Mujeres fértiles que no usen métodos anticonceptivos efectivos ARA II Embarazo Hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/l) Estenosis bilateral de la arteria renal Mujeres fértiles que no usen métodos anticonceptivos efectivos

Causas de HTA secundaria Pruebas para despistaje Prevalencia Síntomas y signos sugestivos SAHOS 5-10 % Roncadores, obesidad, cefalea matutina, somnolencia diurna Enfermedad renal parenquimatosa 2-10 % Asintomático, diabetes, hematuria, proteinuria, nocturia, anemia, masas renales en la poliquistosis del adulto HTA vasculorrenal Enfermedad ateromatosa Displasia fibromuscular 1-10 % Edad avanzada, ateromatosis diseminada, diabetes, tabaquismo, edema pulmonar recurrente, soplos abdominales Mujeres jóvenes, soplo abdominal Hiperaldosteronismo primario 5-15 % Mayoritariamente asintomáticos, calambres musculares Feocromocitoma < 1 % Síntomas episódicos. HTA paroxística acompañada de cefalea, sudoración, palpitaciones y/o palidez. Episodios precipitados por fármacos (betabloqueantes, metoclopramida, simpaticomiméticos, opiáceos, antidepresivos tricíclicos) Síndrome de Cushing Cara de luna llena, obesidad central, atrofia cutánea, estrías, diabetes, uso crónico de corticosteroides Hipertiroidismo o hipotiroidismo 1-2 % Síntomas y signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia, hipofosfatemia Coartación de aorta Generalmente en niños o adolescentes, diferencia de PA > 20/10 mmHg entre brazos y piernas o entre brazos, pulso femoral retrasado, soplo interescapular, muescas costales en la radiografía Pruebas para despistaje Índice Epworth. Poligrafía ambulatoria Creatinina sérica, ionograma, FGe, albuminuria, sedimento urinario, ecografía renal Ecografía con Doppler de las arterias renales, angio-TC, angio-RM Cociente aldosterona/renina, hipopotasemia (puede reducir los niveles de aldosterona) Metanefrinas en plasma o en orina de 24 horas Cortisol libre en orina de 24 horas Hormonas tiroideas PTH, calcio Ecocardiografía

Tratamiento en la HTA de bata blanca y HTA enmascarada En los pacientes con HTA de bata blanca, se recomienda implantar cambios de estilo de vida con el objetivo de reducir el RCV. Además, se debe programar un seguimiento regular con monitorización periódica de la PA mediante MAPA o AMPA. En los pacientes con HTA de bata blanca: El tratamiento farmacológico puede considerarse en aquellos sujetos con evidencia de lesión orgánica o en los que el RCV es alto o muy alto. El tratamiento farmacológico rutinario no está indicado. HTA enmascarada En la HTA enmascarada se recomienda implantar cambios de estilo de vida con el objetivo de reducir el RCV. Además, se debe programar un seguimiento regular con monitorización periódica de la PA mediante MAPA o AMPA. El tratamiento farmacológico debe considerarse con el objetivo de normalizar la PA fuera de la consulta, dada la importancia pronóstica de dicha elevación. El incremento del tratamiento antihipertensivo debe considerarse en pacientes tratados en los que la PA fuera de la consulta no esté controlada (HTA enmascarada no controlada), debido al elevado RCV de estos pacientes.

Tratamiento de los FRCV asociados a la HTA Recomendaciones Se recomienda la evaluación del RCV mediante el sistema SCORE en hipertensos que no se encuentren en una situación de alto o muy alto riesgo por la presencia de ECV establecida, ERC o diabetes. En pacientes con un RCV muy elevado, se recomienda el uso de estatinas con el objetivo de conseguir un colesterol-LDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reducción de ≥ 50 % si los valores basales se encuentran entre 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl). En pacientes con un RCV elevado, se recomienda el uso de estatinas con el objetivo de conseguir un colesterol- LDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) o una reducción ≥ 50 % si los valores basales se encuentran entre 2,6–5,2 mmol/l (100–200 mg/dl). En pacientes con un RCV bajo a moderado, se debe considerar el uso de estatinas para conseguir un colesterol- LDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl). El tratamiento antiagregante, particularmente aspirina a dosis bajas, está recomendado en la prevención secundaria de los pacientes hipertensos. La aspirina no está recomendada para la prevención primaria en pacientes hipertensos sin ECV establecida.

Medication Non-Adherence …America’s other drug problem Lack of medication adherence is America’s other drug problem and leads to unnecessary disease progression, disease complications, reduced functional abilities, a lower quality of life, and even death

Intervenciones que pueden mejorar la adherencia terapéutica Médico Informar sobre los riesgos de la HTA y el beneficio del tratamiento. Pactar una estrategia de tratamiento para conseguir el control tensional que incluya cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico basado en un solo comprimido, siempre que eso sea posible. Empoderar al paciente. Informar de las mejoras en la situación clínica. Evaluar y solventar las principales barreras para una buena adherencia. Colaboración con otros profesionales sanitarios, especialmente enfermería y farmacéuticos. Paciente Automedida de la PA, incluyendo telemonitorización. Sesiones grupales. Instrucciones combinadas con estrategias motivacionales. Automanejo con sistemas de autoguía simples. Recordatorios. Conseguir soporte familiar, social o de los cuidadores. Provisión de fármacos en el lugar de trabajo.

Intervenciones que pueden mejorar la adherencia terapéutica Tratamiento Simplificar el régimen terapéutico favoreciendo el uso de combinaciones en un solo comprimido. Recordatorios en el empaquetado de los fármacos. Sistema sanitario Soporte al desarrollo de sistemas de telemonitorización. Soporte financiero de la colaboración entre profesionales sanitarios. Reembolso (financiación) de las combinaciones en un solo comprimido. Desarrollo de bases de datos que incluyan los datos de prescripción, disponibles para médicos y farmacéuticos. Accesibilidad de los fármacos.

MENSAJES Valoración global del RCV en el hipertenso Importancia AMPA Y MAPA Estilos de vida saludable Biterapia/ Triterapia ( 1 comprimido) Favorecer y mejorar la adherencia