Infarto de miocardio con arterias coronarias normales Julián Palacios Rubio, R2 Cardiología Octubre 2012

Estructura A propósito de un caso. Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica. Síndrome X. RM. Miocarditis. IAM. Manejo y pronóstico. Citas con PMID: pubmed.gov/________

MINCA típico Mujer, 60 años. HTA e hipercolesterolemia. Caso clínico MINCA típico Mujer, 60 años. HTA e hipercolesterolemia. Acude por dolor torácico irradiado a brazo. En Urgencias, parada cardiaca con FV que necesita 4 choques e inotropos. Ritmo de salida:

Coronariografía urgente Caso clínico Coronariografía urgente

Caso clínico

Caso clínico Pico TnI 26,5, CK 2002

Caso clínico RMN

Caso clínico

Enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica ¿Causa y efecto? ¿Relación estenosis y enfermedad? GUSTO IIb (1999): IAM con coronarias normales. COURAGE (2007): PCI no disminuye angina, SCA, IAM. FAME (2012): FFR mejor que angiografía. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 11;60(11):951-6. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! PMID 22954239

MINCA: Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries Síntomas / cambios ECG / alteraciones contractilidad + elevación de marcadores Coronariografía (24h – 5d, según series): “coronarias normales” (lesiones <50%). ↓ Problema conceptual Características comunes: joven, mujer, menos FRCV (excepto tabaco), asociado a neoplasias y migraña.

Síndrome X Entidad diferente: Dolor anginoso con esfuerzo. Descenso del ST en esfuerzo. Coronariografía limpia, y sin espasmo inducible. ¿Causas? “Corazón sensible” Alteración de la microvasculatura.

RMN: clave diagnóstica Miocarditis (40-60%, más cuanto más joven). Infartos “verdaderos” (10-15%) Miscelánea: cardiomiopatía de estrés (Tako-tsubo), pericarditis, feocromocitoma, idiopáticos… Rev Esp Cardiol. 2009 Sep;62(9):976-83. The value of cardiac magnetic resonance in patients with acute coronary syndrome and normal coronary arteries. PMID 19712618 Eur Heart J. 2007 May;28(10):1242-9. Epub 2007 May 3. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. PMID 17478458

Miocarditis Síntomas clínicos Insuficiencia cardiaca, disnea de esfuerzo Fiebre, pródromos víricos Fatiga Dolor torácico Palpitaciones Síncope Pruebas de alteraciones estructurales o funcionales en ausencia de isquemia coronaria Ecocardiográficas: dilatación cardiaca, engrosamiento regional, alteraciones de la contractilidad Elevación de TnI Gammagrafía positiva con In111-antimiosina Y Coronariografía normal o ausencia de defectos de perfusión inducibles. Imagen de RM Hiperintensidad en T2-STIR (“sangre negra”) Realce tardío con gadolinio Biopsia miocárdica Hallazgos compatibles con criterios de Dallas Presencia de genoma viral por PCR o ISH

Miocarditis RMN: realce subepicárdico, territorios distintas arterias. Realce tardío: T2-STIR:

“Auténtico” IAM 10-15% MINCA RM: realce tardío subendocárdico / transmural ¿Resolución espacial? Voxel 8-10 mm grosor.

“Auténtico” IAM Causas IAM Oclusión recanalizada. Lesión ulcerada en IVUS: 38%1, correlación con territorio RM. Espasmo coronario. Protrombótico. ~10% con alteraciones coagulación2 Importante factor V Leiden: OR 2,8-4,73,4 Disfunción endotelial. Agregados de plaquetas, 15’. Citoquinas leucocitarias. Índice íntima/media Sin pruebas. Disección coronaria Puentes de miocardio 1 Circulation. 2011 Sep 27;124(13):1414-25. Epub 2011 Sep 6. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. 2 Eur Heart J. 2001 Aug;22(16):1459-65. Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. PMID 11482919 3 J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):717-22 Prevalence of factor V Leiden and prothrombin variant G20210A in patients age <50 years with no significant stenoses at angiography three to four weeks after myocardial infarction. PMID 10987590 4 Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2003 Jun;52(3):143-9 Factor V Leiden and myocardial infarction: a case, review of the literature with a meta-analysis. PMID 12938565

Manejo y tratamiento RMN Iniciar tratamiento como SCA (antiagregantes, estatinas, IECA según FEVI…) RMN ¿Estudios adicionales? IVUS, coagulación. Miocarditis Tratamiento propio (AINEs, corticoides…) IAM Mantener Normal Individualizar; cardiomiop estrés: betas

Pronóstico Variable según cribado pacientes. Optimista: similar a población general Pesimista: similar a enfermedad de 1 vaso (3-4% 1ã, APPROACH). Am J Cardiol. 2005;95:261-3. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. PMID 15642564

Mensajes para llevar a casa Resonancia magnética. Miocarditis. Imagen endovascular (IVUS).

Bibliografía: 1.usa.gov/Y4UZV3 Diapositivas: sesionesclinico.info @medicorazon

Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999. Inhibidores P2Y12 Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999. Dosis de carga: 300 mg (o 600 si procedimiento previsto en <2h) 1. Dosis de mantenimiento: 75 mg/d 150 mg/d es más eficaz pero no más efectivo (CURRENT-OASIS2) ¿Efecto rebote? Primeros 90 d tras interrumpir tratº, hiperreactividad plaquetar3 Pero inútil mantener >12m4 ¿Variabilidad en la respuesta? Genética e IBPs I A NO http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821970 J Pharmacol Sci. 2011;117(1):12-8. Epub 2011 Aug 6. Abrupt cessation of one-year clopidogrel treatment is not associated with thrombotic events. (n=200) SÍ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21479772 Clin Res Cardiol. 2011 Sep;100(9):765-71. Epub 2011 Apr 9. Discontinuation of long term clopidogrel therapy induces platelet rebound hyperaggregability between 2 and 6 weeks post cessation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354221 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):303-8. Epub 2010 Mar 30. Adverse events after stopping clopidogrel in post-acute coronary syndrome patients: Insights from a large integrated healthcare delivery system. 1 Heart. 2011 Jan;97(2):98-105. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. PMID 20736210 2 N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):930-42. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. PMID 20818903 3 JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. PMID 18252883 4 N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1374-82. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. PMID 20231231