IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) Puesta al día en IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) Aspectos no farmacológicos J. Segovia H. U. Puerta de Hierro

IC, MCP y TxC (II) novedades en CRT para clínicos J. Segovia novedades en CRT para clínicos Tx Cardiaco y T celular VADs ... y mensajes breves 2010

GPC Europa 2007 USA 2008 ? Circulation 2008; 117:e350-408

N = 191 N = 610 N = 419 CF I (sínt. previos) & II FEVI ≤ 40% QRS ≥ 120 ms N = 191 N = 610 N = 419 REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834

REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834

REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843

MADIT-CRT Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p =0.99 CF I (isquémica) y II FEVI ≤ 30% QRS ≥ 130 ms R Sinusal MADIT-CRT N = 1820 Hazard Ratio = 0.66 P= 0.001 Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p =0.99 10% fracaso CRT-D: 7.5% cable VI, 1% no, 1,3% explante. MADIT-CRT trial, Moss et al, NEJM 2009; 361:1329

CRT-D:ICD Hazard Ratios for Prespecified Subgroups MADIT-CRT trial, Moss et al, NEJM 2009; 361:1329

RAFT Criterios de inclusion N= 1798 Seguim. medio 40 m NYHA II (80%) o III (20%) FEVI ≤ 30% RS o MPa (87%) o FA lenta (13%) QRS≥120 ms (RS, 93%) o ≥200 ms (MP, 7%) candidatos a DAI RAFT, Tang et al, NEJM 2010; 363:2385-95

RAFT, Tang et al, NEJM 2010; 363:2385

RAFT Efectos adversos importantes (reQ): Seguim. medio 40 m Efectos adversos importantes (reQ): 13,3% DAI-R vs 6,8% DAI, p <0.001 Desplazamiento electrodo Hematoma Infección Hemo/Neumotórax Decúbito NEJM 2010; 363:2385-95

FDA PANEL RECOMMENDATION Indication for CRT-D (March 18, 2010) --------- Ischemic/Nonischemic cardiomyopathy EF <0.30 NYHA I or II QRS >130 ms LBBB ? ? *

Limitaciones de la RSC 5 -10% fracaso del implante. 5 -12% complicaciones evolutivas. 30% - 45% no respondedores. Selección paciente. Posicionamiento del electrodo Optimización RSC: sin método definitivo Coste económico. The sheathless approach did not allow for direct visualization of the coronary venous anatomy, a potential disadvantage which could affect the selection of an optimal pacing site by blinding the operator to anatomically more desirable sites. Interestingly though, there was no significant difference in lead positions or pacing characteristics between groups. This may speak to the significant role of operator experience and selection, and limited anatomic variability for lead implants in determining final pacing sites, and suggest that detailed mapping with venography may not be necessary in all patients.

Bilchick KC, Circulation 2010; 122:2022

Ellenbogen KA, Circulation 2010; 122:2660

Ellenbogen KA, Circulation 2010; 122:2660

Mancini D, Circulation 2010; 122:173

- Task Force 1. Cuidados postoperatorios - El documento se divide en tres Grupos de Trabajo o "Task Forces“ : - Task Force 1. Cuidados postoperatorios - Task Force 2: Inmunosupresión y Rechazo Task Force 3: Complicaciones a largo plazo Limitación: La mayoría de recomendaciones solo alcanzan Nivel de Evidencia C, es decir que se basan más en "opinión de expertos" que en evidencias derivadas de ensayos clínicos correctamente diseñados. Se debe en parte al limitado número de TC que se realizan en el mundo. Bilchick KC, Circulation 2010; 122:2022

Estudio abierto, no aleatorizado 6.6 x 107 cels Estudio abierto, no aleatorizado Se extrajeron 80–120 ml de MO de la cresta iliaca, y se aislaron y purificaron las células mononucleares CD34+

STAR-Heart Study Resultados POSIBLES MECANISMOS DEL BENEFICIO DE LAS STEM CELLS (editorial Domian IJ et al) CELULARES: Transdiferenciación a cardiomiocitos: poco probable Soporte mecánico o “Scaffolding” 2. CITOQUINAS – PARACRINOS: Activación de Stem Cells cardiacas residentes Proliferación de miocitos inducida por citoquinas Angiogénesis Modulación metabólica Reducción de la apoptosis Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12:721-729

STAR-Heart Study Resultados II Dr. Fernandez Avilés . ESC 2010. - Estudio más importante que compara SC con terapia convencional en IC por IAM. - Seguimiento más largo - Método simple y reproducible - Seguro: no arritmogenicidad - Resultados positivos, clínicos, de función ventricular y de calidad de vida. - Es la base para futuros estudios aleatorizados y doble – ciego y con mayor potencia estadística. - Entretanto, se trata de técnica experimental Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12:721-729

Heartmate II 2ª Generación ASISTENCIA MECÁNICA CIRCULATORIA : TERAPIA DE DESTINO Heartmate II 2ª Generación De bombas de flujo pulsátil a bombas de flujo continuo Evolución del Estudio REMATCH (Heart Mate I ) al Estudio Heart Mate II (Destination Therapy Randomized Trial) ENERO 2010: APROBACIÓN FDA COMO T. DE DESTINO

HeartMate II : Destination Therapy Randomized Trial Objetivo 1º : Supervivencia libre de ictus ó reoperación por disfunción del dispositivo Obj 1º: 46 vs 11% ( p <0.001) Remaining at risk 95 82 69 62 59 32 19 5 2 Continuous Flow LVAD Pulsatile flow LVAD 68±4% 58±5% 55±7% 24±11% As-treated analysis Duration of support (yrs): Median Longest CF LVAD 1.7 3.7 PF LVAD 0.6 2.1 N= 136 vs 66 Months 6 12 18 24 Percent Survival 20 40 60 80 100 Log-rank test p=0.008 Slaughter. M et al. N Engl J Med 2009,361:2241-51

Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

VADs: estrategia del implante Duración Bridge to Transplant: Listed (BTT) 45.4 Bridge to Decision (BTD) 41.9 Destination (DT) 9.2 Bridge to Recovery (BTR) 2.3 Rescue therapy 0.9 Larga (meses-años) Corta (días-semanas) Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

GUIAS EUROPEAS PARA LA IMPLANTACIÓN DE ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA COMO TERAPIA DE DESTINO EN IC AVANZADA

HeartWare® Ventricular Assist System

Estudio ENDURANCE: aleatorizado Heartware/HMII

FLUJO CONTINUO en nuestro medio Anticoagulación y doble antiagregación FLUJO PULSATIL vs FLUJO CONTINUO en nuestro medio Neumática pulsátil paracorpórea Múltiples tamaños (10-80 ml) Uni o Biventricular Consola portátil (troley) Puente al Tx y a la recuperación Eléctrica continua intracorpórea 200 g / 125 cc Flujo 3-10 l/min Silenciosa / duradera / portable Puente al Tx y a la recuperación Anticoagulación y doble antiagregación

IC, MCP y TxC (II) novedades en CRT para clínicos Tx Cardiaco y T celular VADs ... y mensajes breves 2010

Tratamiento de la IC guiado por PN N=364, seguimiento 2-3 años EP: mortalidad, M + hosp 3 brazos: proBNP (obj 1300 pg/ml) tto clínico intensivo (score F) tto usual Estratificados por edad > o < 75 a. N=278 , seguimiento 1 año. EP: mortalidad, hosp, M + hosp 3 brazos: proBNP (obj <2200 indiv) tto multidisciplinar tto usual N=345, tras hospitalización. Seguimiento 2 años EP: supervivencia sin hospitalizacion 2 brazos: proBNP (obj <nivel al alta) tto clínico usual

Resultados tto de IC guiado por PN En todos los casos la guía por PN supuso mayor % de pacientes tratados según GPC No redujo ingresos hospitalarios Tendencia a reducción de mortalidad, especialmente en <75 años (BATTLESCARRED y TIME CHF) Felker, Am Heart J 2009; 158:422

Tto de la IC guiado por dispositivos

HOMEOSTASIS: Annualized rate of heart failure decompensation by time relative to study enrollment (n=40) Period Annualized event rate (%) 12-mo period before enrollment 1.4 First 3 mo after enrollment 0.68a After mo 3 0.28b a. p=0.054 vs 12-month period before enrollment b. p<0.001 vs 12-month period before enrollment; p=0.041 vs first three months after enrollment Ritzema J et al. Circulation 2010;121: 1086-1095.

CHAMPION: Heart-failure hospitalization rates at six months and annualized (based on 15-month mean follow-up) End points PA-pressure sensor-guided therapy (n=270) (%) Standard management (n=280) (%) Relative risk reduction (%) p HF hospitalization (primary efficacy end point) 31 44 30 <0.001 HF hospitalization (annualized rate) 45 73 38 <0.0001 Abraham WT and Adamson P. Heart Failure Congress 2010; May 29–June 1, 2010; Berlin, Germany.

En las diversas estrategias de tratamiento guiado por parámetros diferentes de la clínica (biomarcadores, medidas de presión), la información se traduce en un aumento significativo de IECA/ARA II, BB, espironolactona (y no otros diuréticos) hasta las cifras recomendadas por las GPC. De este modo, la adherencia estricta a las mismas más allá del control sintomático puede ser la mejor estrategia terapéutica en los pacientes con IC, haciendo innecesarios medios más sofisticados.