ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

Presentación del tema: "ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta."— Transcripción de la presentación:

1 ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

2 Resincronización cardiaca
Update 2010 Fuengirola, Málaga Resincronización cardiaca

3 Update 2010 Fuengirola, Málaga
Ultimas guias clinicas de indicación de resincronización cardiaca. Clase I indicado en pacientes con FE igual o menor del 35%, QRS mayor de 12º ms, en clase funcional III o IV ambulatoria. Clase Iia FE menor de 35% y QRS mauyor de 120 nms cuando tienen fibrilación auricular FE y cuando tienen FE menor de 35% y son tienen frecuentemente rimto de MP estimulando ventriculo con QRS ancho, siempre en grado funcioanal III-IV. No se comtemplan indicaicones en grado I-II.

4 Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off
Update 2010 Fuengirola, Málaga Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos. Criterios de inclusion: Clase funcional I o II NYHA QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm. Tto médico optimo. Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off (OTM ± DAI) CRT on 1 Primer gran ensayo aleatorizado en pacientes asintomáticos o poco sintomaticos. Se incluyen pacientes con FE igual o menor del 40 %, DDVI igual o mayor de 55 mm y QRS igual o mayor de 120 ms, que se aleatorizan a CRT on o CRT off. 191 pac 12 meses 610 pacientes 2 419 pac

5 Objetivo principal: Objetivo secundario:
Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal: Objetivo combinado de empeoramiento de IC, comparando CRT on y off (mortalidad total, hospitalización, croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase funcional) Objetivo secundario: VTSVI

6 Objetivo principal combinado
Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal combinado Resultados del estudio con seguimiento a un año. El objetivo principal combinado no alcanza significado estadistico, si se obtienen resultados en los objetios secundarios de volumenes ventrculares y FE. Existe en este tipo de pacientes remodelado inverso, con reducion de los volumenes ventriculares y mejoria de la FE. Objetivo secundario

7 Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off
Update 2010 Fuengirola, Málaga Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos. Criterios de inclusion: Clase funcional I o II NYHA QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm. Tto médico optimo. Seguimiento basal Implante de CRT con éxito Randomización 1:2 CRT off (OTM ± DAI) CRT on 1 262 pacientes de la rama europea del estudio se continuaron siguiendo hasta 24 meses. 191 pac 12 meses 24 meses 610 pacientes 262 pac 2 419 pac

8 Objetivo principal Update 2010 Fuengirola, Málaga
En este subgrupo europeo si existen significacion estadistica del objetivo principal combinado de empeoramiento de IC, comparando CRT on y off (mortalidad total, hospitalización, croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase funcional). Objetivo principal

9 Update 2010 Fuengirola, Málaga
En este subgrupo europeo si existen significacion estadistica del objetivo principal combinado de empeoramiento de IC, comparando CRT on y off (mortalidad total, hospitalización, croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase funcional). Existen diferencias entre los pacientes enrolados en Europa comparados con los enrolados en Estados Unidos, los pacientes europeos tenian menos cardiopatia isquemica (más miocardiopatia dilatada), menos IAM, menos HTA y diabetes. El QRS tambien era mas ancho que en los pacientes americanos.

10 Pregunta del MADIT-CRT
Update 2010 Fuengirola, Málaga ¿Retrasa la intervención temprana con TRC-D la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca leve (NYHA I-II) en comparación con el tratamiento sólo con DAI?

11 PROTOCOLO MADIT-CRT: Objetivos
Update 2010 Fuengirola, Málaga Objetivo principal: El tratamiento profiláctico con TRC-D reducirá de forma significativa la tasa combinada de mortalidad o episodio de IC, lo que ocurra antes, en pacientes de alto riesgo (FE < 0,30) asintomáticos con miocardiopatía isquémica (clase I-II de la NYHA) o no isquémica (clase II de la NYHA) y un intérvalo QRS > 0,13 s en comparación con el tratamiento con DAI solo. Objetivos secundarios: La TRC-D reducirá el VTSVI después de 1 año La TRC-D reducirá el VTDVI después de 1 año La TRC-D reducirá los episodios múltiples de IC específicos del sujeto (durante el período de estudio completo) Objetivos terciarios Varios subestudios específicos e iniciados por el investigador que incluyen elementos tales como la calidad de vida, BNP, Holter, ecocardiograma, coste/efectividad, doppler de tejidos, etc.

12 Características basales
MADIT-CRT: Características basales y medicación Update 2010 Fuengirola, Málaga DAI (n=731) TRC-D (n= 1.089) Características basales Edad ≥ 65 años 52 54 Varón 76 75 Cardiopatía isquémica 55 Clase funcional II de la NYHA 85 86 QRS ≥ 150 ms 65 64 FE < 0,25 53 VTDVI > 240 ml 45 46 VTSVI > 170 ml Medicación Inhibidores de la ECA* 77 ARA* 20 21 Betabloqueantes 93 Diuréticos 73 Estatinas 67 Las características basales son similares en los dos grupos . Antes de la asignación aleatoria se obtuvo una serie de mediciones basales para todos los pacientes. Los datos basales de cada grupo presentados en esta diapositiva muestran claramente que ambos grupos de tratamiento tenían características similares y que no se produjeron diferencias significativas en la medicación durante el ensayo. La tabla de medicamentos muestra que los pacientes tratados con TRC-D recibieron un tratamiento farmacológico muy bien optimizado conforme a las directrices actuales. No existían diferencias significativas en los medicamentos * IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina ARA: Antagonistas de los receptores de la angiotensina 12

13 1820 pacientes Clase I-II NYHA FE ≤ 30% QRS ≥ 130 ms
Se incluyeron 1820 pacientes, 1089 en el grupo ICD-CRT y 731 en el grupo ICD. El end point combinado de muerte o IC alcanzo signifacion estadistica a favor del grupo de ICD-CRT, no hubo sin embargo, diferencias en la mortalidad total, y si hubo grandes diferencias en la presencia de IC. El objetivo principal se obtuvo en base a una reduccion de la IC (recuerdese que todos los pacientes en ambos grupos llevaban un DAI). El beneficio se obtuvo tanto para los pacientes con o sin cardiopatia isquemica.

14 Update 2010 Fuengirola, Málaga MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (1) Estimación de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia sin insuficiencia cardíaca Las curvas divergen a los dos meses y mantienen trayectorias separadas posteriormente 1,0 0,9 TRC-D Probabilidad de supervivencia sin insuficiencia cardíaca 0,8 0,7 N=1.820 DAI 0,6 Es importante evaluar la probabilidad de que los participantes del estudio cumplan el objetivo del estudio clínico y continúen cumpliéndolo en el futuro, incluso después del curso del propio estudio. Basadas en los datos del estudio MADIT-CRT, las estimaciones de Kaplan-Meier de la supervivencia sin insuficiencia cardíaca mostraban claramente que las curvas se separaron muy pronto, a los dos meses, a favor del tratamiento con TRC-D y que se mantuvieron así posteriormente hasta 48 meses después del comienzo del estudio. Esto significa que los pacientes tratados con TRC-D tenían una probabilidad significativamente mayor de no sufrir episodios de insuficiencia cardíaca en comparación con los pacientes tratados sólo con DAI en el curso de cuatro años. p<0,001 0,0 1 2 3 4 Años desde la aleatorización Pacientes en riesgo Sólo DAI 731 (1,00) 621 (0,89) 379 (0,78) 173 (0,71) 43 (0,63) 1089 (1,00) 965 (0,92) 651 (0,86) 279 (0,80) 58 (0,73) TRC-D

15 MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (2)
Update 2010 Fuengirola, Málaga Reducción del 34% del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de un primer episodio de IC Beneficio basado en una reducción del 41% del riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca Beneficio similar en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica a favor del TRC-D a favor del DAI Análisis de Cox RRI Valor de p 0,66 0,001 0,67 0,003 0,62 0,01 Muerte o insuficiencia cardíaca 0,59 < 0,001 0,58 0,01 Sólo IC El estudio MADIT-CRT se diseñó para determinar si el tratamiento con TRC-D o sólo con DAI era superior para reducir la mortalidad por cualquier causa o los episodios de insuficiencia cardíaca, lo que sucediera antes, en pacientes levemente sintomáticos. Los resultados muestran claramente una reducción relativa significativa del 34% del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de insuficiencia cardíaca en el grupo tratado con TRC-D en comparación con el grupo tratado sólo con DAI (p = 0,001). Además, este beneficio se basa en una reducción del 41% del riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca (p < 0,001). El beneficio fue similar en los pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica. La reducción de episodios de insuficiencia cardíaca no causó una disminución de la mortalidad global, posiblemente debido a la baja tasa de mortalidad anual prevista (3%) en ambos grupos de tratamiento debido a que los pacientes estaban en clase funcional I o II de la NYHA. . 1,00 0,99 1,06 0,80 0,87 0,68 Muerte en cualquier momento Pacientes con miocardiopatía no isquémica Pacientes con miocardiopatía isquémica Todos los pacientes 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2 Razón de riesgos instantáneos ajustada

16 El beneficio del tratamiento con TRC-D pareció ser:
Update 2010 Fuengirola, Málaga MADIT-CRT: Análisis de subgrupos Variable N.º de episodios/ N.º de pacientes Edad < 65 años 142/852 ≥ 65 años 230/968 Sexo* Varón 294/1367 Mujer 78/453 Clase de la NYHA MC isquémica, I 53/265 MC isquémica, II 186/734 MC no isquémica, II 133/821 QRS ms* < 150 147/645 ≥ 150 225/1175 FEVI ≤ 0,25 101/646 > 0,25 271/1174 VTDVI ≤ 240 ml 184/828 > 240 ml 184/969 VTSVI ≤ 170 ml 190/835 > 170 ml 178/962 Todos los pacientes 372/1820 Razón de riesgos instantáneos Nota: El estudio no estaba dotado de una potencia estadística suficiente para evaluar subgrupos El beneficio del tratamiento con TRC-D pareció ser: Mayor en las mujeres que en los varones Mayor en los pacientes con una duración mayor del QRS Se realizaron diversos análisis de subgrupos en el estudio MADIT-CRT. Los análisis de subgrupos proporcionan información interesante, pero es importante recordar que es difícil extraer conclusiones inmediatas o finales debido a que otros factores podrían influir en estos análisis retrospectivos. Constituyen puntos de partida para nuevos estudios prospectivos y futuros análisis. No obstante, podemos señalar que estos análisis de subgrupos muestran que el beneficio del tratamiento con TRC-D pareció ser mayor en las mujeres que en los varones y mayor en los pacientes con una duración mayor del QRS. Mejor el TRC-D Mejor el DAI solo

17 MADIT-CRT: Volúmenes del ventrículo izquierdo
Update 2010 Fuengirola, Málaga El tratamiento con TRC-D redujo los volúmenes del ventrículo izquierdo más que el tratamiento con DAI VTDVI DAI TRC-D N 620 746 Valor basal (ml) 251 ± 65 245 ± 60 Δ absoluta (ml) -15 -52 Valor de p < 0,001 VTSVI DAI TRC-D N 620 746 Valor basal (ml) 179 ± 53 175 ± 48 Δ absoluta (ml) -18 -57 Valor de p < 0,001 ml ml Sólo DAI TRC-D Sólo DAI TRC-D En el estudio MADIT-CRT se midieron el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) y el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI). Durante el estudio MADIT-CRT, los pacientes tratados con TRC-D mostraron reducciones importantes y significativas del VTDVI y del VTSVI en comparación con los pacientes tratados sólo con DAI. -40 -40 15 ml frente a 52 ml  en el VTDVI con respecto al valor basal 18 ml frente a 57 ml  en el VTSVI con respecto al valor basal -80 -80 VTDVI VTSVI

18 MADIT-CRT: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Update 2010 Fuengirola, Málaga El tratamiento con TRC-D aumentó la FEVI más que el tratamiento con DAI FEVI DAI TRC-D N 620 746 Valor basal (%) 24 ± 5 Δ absoluta %) 3 11 Valor de p < 0,001 EF FEVI Las reducciones de los volúmenes del ventrículo izquierdo se tradujeran en una mejoría significativa de la fracción de eyección en los pacientes tratados con TRC-D en comparación con los tratados sólo con DAI. +0.10 +0.05 Sólo DAI TRC-D

19 Update 2010 Fuengirola, Málaga
Despues de los estudios REVERSE Y MADIT CRT se amplian la indicaciones de resincronización a los pacientes en grado funcional I y II NYHA. En esta diapositiva del Europen Survey de CRT, encuesta realizada en 141 centros europeos, se aprecia que el 22% de los implantes se realizo en pacientes en grado funcional I-II NYHA (antes de la publiacion de estos ensayos), debido probablemente al hecho de que es mejor realizar el implanta de un electrodo en VI a traves de seno coronario en el primoimplante, y no a los pocos años, tener que colocar el electrodo de VI, con aumento de las complicaiones del procedimiento, por tanto en muchos pacientes, con indicacion de DAI, FE severamente deprimida y QRS ancho ya se estaba implantando un resincronizador, aunque estuviesen en grado funcional I-II.

20 Resincronización cardiaca Indicaciones actuales
Update 2010 Fuengirola, Málaga Cardiopatia isquemica o no isquemica FE ≤ 35%, Clase III-IV FE ≤ 30%, Clase I-II QRS ≥ 120 ms.

21 Criterios de inclusión:
Update 2010 Fuengirola, Málaga Pregunta: ¿Reduce el DAI la mortalidad en la fase temprana después de un IAM? Criterios de inclusión: 5-31 dias después de un IAM FE ≤ 40% FC ≥ 90 lat/min y/o TVNS en holter Objetivo principal: Mortalidad total Objetivos secundarios: Muerte súbita, muerte cardiaca no subita, muerte no cardiaca- Previemente, se habia publicodo el estudio DINAMIT (N Engl J Med Dec 9;351(24): ), que demostró que el implante de un DAI en la fase cercana postIAM no tenia efecto beneficioso sobre la mortalidad. El estudio IRIS intenta de nuevo responder a esta pregunta, con diseño muy parecido al estudio DINAMIT. En el Dinamit la FE fue de 35 o menor y el periodo deinclusion del 6 al 40 dia despues de un IAM.

22 Update 2010 Fuengirola, Málaga Similares porcentajes de reperfusión, trombolisis, localizacion del IAM, edad, medicación. ICD Control FE 34, ,5 IC , ,1 BRI , ,4 FA , ,5 La distrubicion de los grupos fue similar, tanto en terapia de revascularizacion precoz, como en trombolisis, localizacion del IAM, FE, % de IC. Hubo mayor presenica de BRI en el grupo de DAI.

23 Update 2010 Fuengirola, Málaga
No hubo diferencias estadisticamente significativas del grupo de DAI con el grupo control. Si las hubo a favor del DAI en reducción de muerte súbita, y en contra en muerte subita no cardiaca, lo que equilibro el objetivo de mortalidad total.

24 ablacion puede reducir el numero de TV.
Update 2010 Fuengirola, Málaga Hipotesis: El DAI reduce la mortalidad en pacientes con IAM previo y TV, pero el tratamiento con choques es doloroso y reduce la calidad de vida. La ablacion puede reducir el numero de TV. Criterios de inclusión: TV estable IAM previo FE ≤ 50 Objetivo principal: Tiempo de primer recurrencia de TV En e año 2007 se publico el estudio SAMASH-VT (New Engl J Med 2007; 357: ) que incluyo pacientes portadores de DAI, con cicatriz postinfarto, que se aleatorizaron a DAI o DAI mas ablacion profilactica. La ablacion produjo una reduccion del numero de choques y de terapias totales del DAI, sin diferencias en mortalidad. Ahora se presena el estudio VTACH que incluye pacientes con cicatriz postIAM, pero con TV estable documentada, y se aletorizan a DAI o DAI y ablacion, los pacientes por tanto reciben un DAI como prevencion secundaria.

25 Update 2010 Fuengirola, Málaga
Se incluyen 107 pacientes, de caracteristicas similiares para el grupo de DAI solo, o del DAI y ablacion.

26 Tiempo libre hasta primera recurrencia de TV
Update 2010 Fuengirola, Málaga El obejtivo principal era tiempo libre hasta la primera recurrencia de TV/FV. El tiempo hasta la primera recurrencai fue mayor en el grupo de ablacion (media de 18,6 meses) mientras que en el grupo de DAI fue de 5-9 meses. A los dos años el porcentaje de pacientes sin TV/FV en el grupo de ablacion fue del 47% y en el grupo del DAI del 27%. (p 0.045) Tiempo libre hasta primera recurrencia de TV

27 Update 2010 Fuengirola, Málaga
El analisis de subgrupos demostro que este efecto beneficiso se obtuvo gracias al grupo de pacientes con FE ≥ 30% (p = 0.016), mientras que el grupo con peor fracción de eyección no demostro diferenencias significativas.

28 Update 2010 Fuengirola, Málaga
La utilizacion de resonancia nuclear magnetica es cada dia más frecuente y en algunos casos la necesidad de la prueba puede llegar a ser vital. Los pacientes portadores de DAI tienen prohibida la realizacion de RNM. Este estudio incluye pacientes con necesidad urgente de RNM, con DAIs de cualquier marca, con longevidad de bateria mayor de 6 meses, impedancia normales y umbrales y detección adecuadas, que no fuesen marcapasos dependientes, o con angina inestable, IAM en los 3 meses previos o cirugia cardiaca en los 3 meses previos.

29 2 ruido y sobredetección En zona de FV
Update 2010 Fuengirola, Málaga 18 pacientes incluidos 2 ruido y sobredetección En zona de FV Se incluyen 18 pacientes, y se detecta en 2 pacientes ruido y sobredeteccin en zon ade FV. No hubo diferencias en el voltaje de bageria, impedancias o umbrales y la medida de troponina tampoco mostro difrencias estadisticametne significativas.

30 Para minimizar el riesgo de calentamiento, limitar SAR a 2.0 W/Kg.
Update 2010 Fuengirola, Málaga Recomendaciones: Para minimizar el riesgo de calentamiento, limitar SAR a 2.0 W/Kg. Desactivar terapias Reprogramar el DAI, en VVI a la menor frecuencia posible Monitorización ECG y pulsioximetria Presencia de un electrofisiologo y equipo de reanimación Interrogar el dispositivo al finalizar RNM Excluir paciente marcapasos dependientes Los autores recomiendan limitar la velocidad de absorcion a 2.0W/seg, desactivar el DAI, reprogramar el DAI en VVI a la menor frecuencia posible, monitorizar al paciente y contar con la presenia de las medidas adecuadas de reanimación, asi como excluir los pacientes MP dependientes.

31 Otras publicaciones Update 2010 Fuengirola, Málaga Heart rate predicts outcomes in a implantable cardioveter-defibrillator population Circulation 2009; Ventricular arrhytmia inducibility predicts subsequent ICD activation in nonischemic Cardiomyopathy patients: A Definite substudy. PACE 2009; 32: Postoperative low-molecular-weigth heparin bridging is associated with a increase In wound hematoma following surgery for pacemaker and implantable defibrillators PACE 2009; 32: The DAVID II (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillators) II Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 53: Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients With risk of thrombro-embolicic events: oral anticoagulation or bridging with intra- venous heparin? A prospective randomized trial. European Heart Journal 2009; 30:

32 Update 2010 Fuengirola, Málaga