Update 2010 Fuengirola, Málaga ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

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1 Update 2010 Fuengirola, Málaga ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

2 Update 2010 Fuengirola, Málaga

3 Update 2010 Fuengirola, Málaga 7556 pacientes. 3,6 años. EP = ACVA, IAM, ES, MCV. EVM 0.89; IC 0.81-0.98; P = 0.01 ACVA 0.72; IC 0.62-0.83; P<0.001. IAM 0.78; IC 0.59-1.03; P = 0.08 Sangrado 1.57 IC 1.29-1.92; P<0.001). ACTIVE - A

4 Update 2010 Fuengirola, Málaga Intervalo terapéutico Índice internacional normalizado (INR) INR objetivo (2,0-3,0) < 1,51,5-1,92,0-2,52,6-3,03,1-3,53,6-4,04,1-4,5> 4,5 0 20 40 60 80 Episodios / 1000 años-paciente Hemorragia intracraneal Ictus isquémico El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado

5 Update 2010 Fuengirola, Málaga Control del INR Control del INR* en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TTR**) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71% en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51. ** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) 66% 44% 9% 18% 38% 25% < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % de pacientes aptos que reciben warfarina Ensayo clínico 1 Práctica clínica 2

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7 Update 2010 Fuengirola, Málaga New anticoagulants TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b PRT-054021 Ximelagatran Dabigatran ORAL PARENTERAL DX-9065a Otamixaban Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 TTP889

8 Update 2010 Fuengirola, Málaga RE-LY 18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años 1,218.113 pacientes aleatorizados durante 2 años 1,2 El 50% de los pacientes incluidos no tiene experiencia previa con AC oralesEl 50% de los pacientes incluidos no tiene experiencia previa con AC orales Mediana de la duración del tratamiento: 2 añosMediana de la duración del tratamiento: 2 años 951 centros en 44 países951 centros en 44 países De diciembre de 2005 a marzo de 2009De diciembre de 2005 a marzo de 2009 Los resultados se han presentado por vez primera en el congreso de la ESC de 2009, y se han publicado en línea el 30 de agosto de 2009 en el New England Journal of MedicineLos resultados se han presentado por vez primera en el congreso de la ESC de 2009, y se han publicado en línea el 30 de agosto de 2009 en el New England Journal of Medicine RE-LY ® : Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapy 1. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10. 2. Connolly SJ., et al. NEJM public. en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

9 Update 2010 Fuengirola, Málaga Criterios de inclusión 1) Fibrilación auricular documentada y 2) Un factor de riesgo adicional para el ictus: a)Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica b)FEVI inferior al 40% c)Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de la NYHA o superior d)75 o más años de edad e)65 o más años de edad y uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: Diabetes, arteriopatía coronaria o hipertensión Connolly SJ., et al. NEJM publicado en l í nea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.

10 Update 2010 Fuengirola, Málaga End point = ACVA + ES.

11 Update 2010 Fuengirola, Málaga 1,53 1,11 1,69 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 D 110 mg 2 x díaD 150 mg 2 x díaWarfarina RR 0,66 (IC del 95%: 0,53-0,82) p < 0,001 (sup) Ictus/ES RR 0,91 (IC del 95%: 0,74-1,11) p < 0,001 (NI) % por año 182 / 6.015134 / 6.076199 / 6.022 Connolly SJ., et al. NEJM publicado en l í nea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 RRR 34% Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

12 Update 2010 Fuengirola, Málaga RR 0,85 (IC del 95%: 0,72-0,99) p = 0,04 (sup) Mortalidad vascular Connolly SJ., et al. NEJM publicado en l í nea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 RR 0,90 (IC del 95%: 0,77-1,06) p = 0,21 (sup) 274 / 6.076317 / 6.022 2,43 2,28 2,69 289/ 6.015 RRR 15% % por año Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular 0,00 1,00 2,00 3,00 D 110 mg 2 x díaD 150 mg 2 x díaWarfarina 2,43 2,28 2,69

13 Update 2010 Fuengirola, Málaga RR 0,91 (IC del 95%: 0,86-0,97) p = 0,002 (sup) Hemorragia total Connolly SJ., et al. NEJM publicado en l í nea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 RR 0,78 (IC del 95%: 0,74-0,83) p < 0,001 (sup) 1740 / 6.0152142 / 6.0221977 / 6.076 RRR 22% RRR 9% % por año Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

14 Update 2010 Fuengirola, Málaga RE-LY ® Dosis de 150 mg frente a warfarina Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémicaReducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágicoReducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascularReducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular Tasas comparables de hemorragia mayorTasas comparables de hemorragia mayor Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracranealesReducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales Dosis de 110 mg frente a warfarina Tasas comparables de ictus/embolia sistémicaTasas comparables de ictus/embolia sistémica Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágicoReducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayorReducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracranealesReducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales Connolly SJ., et al. NEJM publicado en l í nea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

15 Update 2010 Fuengirola, Málaga FAA en fase de desarrollo 1.FAA con selectividad auricular: Bloqueantes de I Kur e I KAch Vernakalant: bloquea I Na e I KAch 2.FAA bloqueantes de múltiples canales iónicos: Ambasilida: bloquea I Kur, I Kr e I Ks Azimilida: bloquea I Na, I CaL, I Kr, I Ks y los receptores y M2 ATI-2042 : bloquea I Na, I CaL, Ito, I Kr, I Ks y los receptores AVE0118: bloquea I to, I Kur e I KAch AZD-7009: bloquea I Na, I Kur e I Kr Dronedarona: bloquea I Na, I CaL, I to, I Kr, I Ks e I KAch y los receptores y Tedisamilo: bloquea I to, I Kur, I Kr e I KATP 3.IECA y ARA II 4. Inhibidores de la HMG CoA-reductasa (estatinas)

16 Dronedarona posee diferencias estructurales fundamentales con respecto a amiodarona Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):217-30. Dronedarona CH 3 SO 2 H N O(CH 2 ) 3 N O O (CH 2 ) 3 CH 3 Amiodarona O(CH 2 ) 2 N O O CH 2 CH 3 (CH 2 ) 3 CH 3 I I

17 Update 2010 Fuengirola, Málaga ATHENA Es el mayor estudio con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en pacientes con FAEs el mayor estudio con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en pacientes con FA –> 4.600 pacientes con antecedentes de fibrilación auricular o flúter auricular –Más de 550 centros de investigación de 37 países Los pacientes incluidos en el estudio ATHENA representaban a la población con FA generalLos pacientes incluidos en el estudio ATHENA representaban a la población con FA general Variables de análisis únicas para un estudio sobre la FAVariables de análisis únicas para un estudio sobre la FA –Variable de análisis combinada de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares –Primer estudio sobre la FA en el que se utilizaron variables de análisis "no convencionales" Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

18 Update 2010 Fuengirola, Málaga Criterios de inclusión Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73. Criterios de inclusiónCriterios de exclusión Pacientes de alto riesgo con antecedentes de FA/FlA paroxística o persistente Edad 75 años con o sin factores de riesgo adicionales Edad 70 años y 1 factor de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, ACV/AIT previo, AI 50 mm, FEVI < 0,40) FA permanente Situación hemodinámica inestable (es decir, ICC descompensada recientemente) ICC de clase IV según la NYHA Bradicardia 0,28 s Síndrome de disfunción sinusal TFG calculada al inicio <10 ml/min Potasio < 3,5 mmol/l Tratamiento concomitante con fármacos antiarrítmicos Enfermedad grave que limita la esperanza de vida Embarazo o lactancia Rechazo o incapacidad para firmar el consentimiento informado Originalmente, el protocolo permitía la inclusión en el estudio de pacientes < 70 años de edad con factores de riesgo adicionales El protocolo se modificó posteriormente para incluir solamente a pacientes 70 años de edad

19 Update 2010 Fuengirola, Málaga *El tratamiento estándar podía incluir fármacos para el control de la frecuencia (betabloqueantes y/o antagonistas del Ca y/o digoxina) y/o tratamiento antitrombótico (Antagonistas de la vitamina K y/o aspirina y otros tratamientos antiplaquetarios) y/o otros fármacos cardiovasculares, como inhibidores de la ECA/BRA y estatinas. Seguimiento medio de 21 ± 5 meses. Meses 0 10 20 40 50 30 Incidencia acumulada (%) 6121824300 Placebo añadido al tratamiento estándar* DR 400 mg dos veces al día añadido al tratamiento estándar* HR = 0,76 p < 0,001 Placebo 23271858162510723853 DR 400 mg dos veces al día 23011963177611774032 Reducción del 24% del riesgo relativo Pacientes en riesgo: Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.

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21 Update 2010 Fuengirola, Málaga Dronedarona en Cardiopatía isquémica: Reduce la incidencia de eventos del end-point primario. Reduce la incidencia de eventos del end-point primario. Reduce la mortalidad total. Reduce la mortalidad total.

22 Update 2010 Fuengirola, Málaga 112 pacientes

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