Infección Urinaria en Pediatría Dra. Paulina Salas del C. Hospital Exequiel González Cortés Universidad de Chile 2015

Infección Urinaria DEFINICIÓN Infección y colonización bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal.

Epidemiología RECURRENCIA: %

Etiología E.Coli Pseudomona Proteus St. Saprophyticus Klebsiella Enterococus Enterobacter Citrobacter Providencia Morganella Serratia Salmonella

Patogénesis Tracto gastrointestinalAscienden por la vía urinariaMecanismos de adhesión Mecanismos de adaptación para contrarrestar las defensas del huésped.

Patogenia BACTERIA: –Factores de Adherencia: Fimbrias Fim H, P, S, F1C –Antígenos de Superficie: Flagelar (H), Capsular (K), Somático (O) – Lipopolisacaridos (endotoxina) – Proteinas captadoras de Fe+: aerobactina, yersiniabactina, Iro, ChuaA –Toxinas: hemolisina

Factores de virulencia bacteriana Adhesión bacteriana Lipopolisacáridos Antígenos superficie Hemolisina Competición metabólica

Patogénesis

Current Drugs Targets 2012, 13, Patogenia

Hospedero: - Factores Perineales - Vaciamiento Vesical Inadecuado - Constipación - Obstrucción de la vía Urinaria - Reflujo Vesicoureteral

Patogenia Péptidos –Proteínas pequeñas (<10kDa), con capacidad de matar bacterias (pero mecanismo aún en estudio) –Generalmente cationes, secretados por neutrófilos y distintas zonas del uroepitelio –Se han identificado 5 en el tracto urinario:  defensinas  defensinas 1  defensinas 2 Cathelicidinas *** Hepcidina Journal of Urology - Vol 182, 21-28, 2009

Respuesta del hospedero y defensa antibacterial IL – 6 Genera respuesta sistémica IL – 8 Genera piuria Esterilidad de la orina no se debe solo al flujo urinario, hay péptidos antibacteriales involucrados.

Respuesta del hospedero y defensa antibacterial La bacteria activa la respuesta inmune mediante la fimbria Lo cual genera una cascada de señalización Producción de citoquinas que reclutan a los neutrófilos Muerte de la bacteria

Patogenia ITU

Respuesta del hospedero y defensa antibacterial Respuesta exacerbada Respuesta disminuida Respuesta aguda severa con inflamación La pérdida funcional de TLR, determina una menor respuesta inmune PNA Bacteremia Cicatrices renales Colonización bacteriana a largo plazo Bacteriuriaas intomática

Nat. Rev. Urol. 8, 449 – 468 (2011) Patogenia

Implicancias clínicas El tratamiento con antibióticos ha limitado por harto tiempo el interés en nuevos acercamientos al diagnóstico y tratamiento de la ITU. El auge de la resistencia antibiótica nos hará abordar el tema desde otra perspectiva Debido a implicancias de las ITU, lo ideal sería hacer un acercamiento diagnóstico individualizado y tratamientos de acuerdo a las necesidades de cada paciente

Patogénesis Los mecanismos celulares y moleculares que definen la defensa del huésped a las bacterias han sido estudiados. Variaciones en inmunidad innata Incrementa riesgo PNA Bacteriuria asintomática

Sitios de ITU

Manifestaciones Clínicas Recién Nacido –Sepsis –Fiebre o hipotermia –Trastornos Digestivos –Deshidratación –Ictericia –Curva Pondoestatural Detenida

Manifestaciones Clínicas Lactante –Sindrome Febril (Lactante febril  5% ITU) –Trastornos Digestivos –Anorexia –Deshidratación –Globo Vesical –Rechazo en Fosas Renales o Flancos –Retraso Pondoestatural

Manifestaciones Clínicas Prescolar y Escolar –Caraterísticas de la Orina: Turbia, Mal Olor –Síntomas Urinarios Bajos: Disuria, Poliaquiuria, Urgencia Miccional –Enuresis –Fiebre –Dolor Lumbar o Abdominal –Trastornos Digestivos –Deshidratación

Métodos de Recolección de Orina

Recolección de Orina por Recolector

Exámenes Iniciales Examen Orina Completo: -Químico de Orina: leucocitos nitritos -Sedimento de Orina: leucocitos > 5 por campo leucocitos > 10 /ul Urocultivo METODO DE RECOLECCIÓNRECUENTO DE COLONIAS UFM Orina de 2° Chorro> Recolector > XXX Cateterismo> Aspiración Suprapúbica>1

Examen de orina y diagnóstico de ITU Pediatrics 2011, Vol 128, 3:

Examenes Complementarios Hemograma VHS PCR Hemocultivos Creatininemia

Sospecha ITU Alta Fiebre > 38.5 ºC Dolor lumbar Leucocitosis > x mm3 Neutrofilia > 65% PCR >20 mg/dl Cilindros leucocitarios

IMPORTANTE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO  RIESGO DE DAÑO RENAL

Hoberman, A. et al. N Engl J Med 2003;348: Presence or Absence of Renal Scarring after Six Months According to Demographic and Clinical Characteristics of Children with a First Urinary Tract Infection

Tratamiento Los objetivos de la terapia de la infección urinaria son: –Obtener la mejoría clínica –Evitar la diseminación de la infección –Evitar complicaciones a largo plazo. Medidas generales –Hidratación adecuada –Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 hrs, no posponer deseo miccional. –Educar sobre hábitos defecatorios: Evitar constipación, aseo adecuado.

ITU Baja Pacientes de 1-4 meses: cefalosporinas V.O En > de 4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas. Segunda línea: quinolonas. Duración: 3-4 días

ITU Alta Lactantes < de 3 meses  ß lactámicos + AG o CFS 3º *** objetivo de cubrir gérmenes causantes de sepsis neonatal En > de 3 meses  cefalosporinas Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas Duración : 7-10 días

Hospitalización Edad (<3meses) Sepsis clínica o potencial bacteremia Paciente inmunosuprimido Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria

Dosis de Antibióticos en ITU NombreDosis mg/kg/díafraccionamientovía Nitrofurantoína5-7Cada 8-12hrOral Cotrimoxazol ( sulfa/TMP)40/7Cada 12 hrOral Cefadroxilo50Cada 8-12 hrOral Cefiximo8Cada 24 hrOral Cefuroximo30Cada 12 hrOral Cefpodoximo10Cada 12 hrOral Cefotaxima Cada 6-8 hrse.v Ceftriaxone100Cada 24 hrse.v Amikacina15Cada 24 hre.v o i.m Gentamicina5Cada 24 hre.v o i.m Ciprofloxacino20-30Cada 24 hrOral, e.v

Estudio por Imágenes Ultrasonografía Renal y Vesical Uretrocistografía Miccional Cintigrama Renal - DMSA Renograma: DTPA MAG 3

Definiciones ITU atípica Chorro urinario inadecuado Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas Infección por germen no E.coli

Definiciones ITU recurrente: 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis + 1 ITU baja en un año Menor de 6 meses: mayor frecuencia de malformaciones de la vía urinaria

Riesgo de Cicatriz Renal 1º ITU febril en lactante menor ITU recurrente Presencia de RVU moderado o severo Germen no E. COLI htp://guidance.nice.org.uk/CG54t

ITU vs Cicatrices Renales

Pediatrics 2011, Vol 128, 3:

Tasa de RVU en ITU Recurrentes Pediatrics 2011, Vol 128, 3:

Clasificación de Reflujo Vesicoureteral

n=650

Recomendaciones (Estudio Imágenes) Primer episodio de ITU febril  SELECTIVO El estudio rutinario a todos los niños no ha demostrado efectividad clínica, ni beneficio costo- efecto.

Estudio por Imágenes Pediatr Surg Int Feb 2011

Ecografía Renal y Vesical Todo paciente con ITU independiente de: –Localización –Edad Objetivo  Alteraciones anatómicas

Uretrocistografía Miccional Menor de un año ITU atípica Antecedentes de familiares directos con RVU Dilatación de vías urinarias en la ecografía renal Cintigrama con DMSA alterado Objetivo  RVU, vejiga, uretra

Cintigrama Renal con DMSA Fase aguda (si existe dispònibilidad): (40%) ITU febril ITU dudosa Fase tardía: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio. (10%) Objetivo  Evaluar daño parenquimatoso

Cistografía Isotópica Directa Control de RVU ITU febril recurrente con UCG normal ITU febril en niña escolar con ecografía renal y vesical normal ( en reemplazo de UCG clásica) Objetivo: Evaluar RVU

Profilaxis Menor 2 años con ITU febril hasta completar estudio radiológico ITU Recurrente Reflujo Vesicoureteral ≥ G III ITU asociada a disfunción vesical Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria hasta completar estudio

Caso Clínico

Cont. Caso Clínico

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Referencias National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. National Institute for Health and Clinical excellence (NICE). Urinary tract infection: Diagnosis, treatment and longterm management of urinary tract infection in children. Draft for consultation (October 2006). Accesible en línea en Urinary Tract Infection: Pediatrics 2011, Vol 128:

Actualización en el diagnóstico y manejo de infección urinaria en pediatría. Rama de Nefrología. Sociedad Chilena de Pediatría 2012 Suceptibility to acute pyelonephtis or asimptomatic bacteruria Pediatr Nephrol :