Mª Luisa García de Paredes, Javier de Castro y otros investigadores. Evaluación de la prevalencia del dolor oncológico neuropático en 8615 pacientes. Estudio ON Mª Luisa García de Paredes, Javier de Castro y otros investigadores.

Estudio ON  8615 pacientes evaluados  Objetivos: evaluar prevalencia de dolor neuropático oncológico en consultas, caracterizar dicho dolor y valorar actitudes terapéuticas.  participaron 46 servicios de oncología médica y 56 oncólogos  Uso de la escala validada DN4; pac. con EVA  4: estudio prospectivo de 1 mes.  Prevalencia del dolor: 30%, la mitad de intensidad moderada.  De ellos, 1/3 tenían componente neuropático (en el 43% se debía al tratamiento antitumoral). Los fármacos más relacionados fueron los taxanos.  Se prescribieron: Analgésicos no opioides…… 67% de los pacientes. Analgésicos opioides……….. 88% Fármacos coadyuvantes…… 49,7% Ttos. no farmacológicos……. 8,2%  Resultados: - Los opiodes fueron más eficaces que los fármacos de primer escalón. - La oxicodona resultó ser el opioide más eficaz

intensidad del dolor (*) * Ahmedzai S. Eur J Cancer 1997 Epidemiología del dolor oncológico Prevalencia según la intensidad del dolor (*) Sin dolor 24 % Ligero 24 % Moderado 30 % Intenso 21 % * Ahmedzai S. Eur J Cancer 1997 Por otra parte, el dolor oncológico no alcanza siempre la misma intensidad. Alrededor de la mitad de los pacientes no lo padece, o es de intensidad ligera. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes lo experimenta en grados moderado o intenso (1), y precisamente ahí es donde resulta particularmente lamentable la despreocupación terapéutica. En EE.UU., se ha estimado que el 40% de los pacientes no recibe tratamiento adecuado (2). Lo que indudablemente repercute muy negativamente en el estado físico y emocional del paciente y de su familia, mermando una calidad de vida ya comprometida por el cáncer.   Ahmedzai S. New approaches to pain control in patients with cancer. Eur J Cancer 1997; 33 (supl 6): 8-14. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, Pandya KJ. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330: 592-6.

Epidemiología del dolor oncológico Prevalencia del Dolor en el Cáncer Avanzado (*) Cáncer de Estómago 43 % Cáncer de Esófago 51 % Cáncer de Colon y Recto 40 % Cáncer de Pulmón 51 % Cáncer de Mama 52 % Cáncer de Próstata 61 % Linfomas y Leucemias 58 % Cáncer de Cabeza y Cuello 72 % Tumores Ginecológicos 78 % * WHO International Study, 1996 Los tumores difieren en su manifestación álgica, dependiendo de su localización. Sin embargo, si tomamos los cánceres avanzados, el dolor está presente en más del 40% de los casos independientemente del diagnóstico.

 Dentro del dolor oncológico, el dolor neuropático es relativamente frecuente: hasta un 40% de los pacientes presentan un componente neuropático en su dolor.  Origen del dolor neuropático asociado a cáncer: - compresión o infiltracion de nervios por el tumor. - procedimientos quirúrgicos. - terapias oncológicas como la quimioterapia y la radioterapia.  Ejemplos típicos:  plexopatía braquial o lumbosacra por metástasis o radioterapia  neuropatía periférica secundaria a la quimioterapia  síndrome del miembro fantasma  dolor post-toracotomía.

Dolor neuropático inducido por quimioterapia.  Los pacientes con cáncer frecuentemente presentan neuropatía periférica de características específicas, dependiendo del agente utilizado.  En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza por los dedos de los pies para luego comprometer los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que suponga una invalidez. Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos, hormigueo, vibración, y pérdida de la propiocepción que pueden interferir con la escritura y las actividades básicas de la vida diaria, como sostener los cubiertos.

 El uso de Cisplatino está asociado a una neuropatía dolorosa en los dedos de las manos y pies, que puede extenderse a las cuatro extremidades. Los síntomas, que pueden verse aún con dosis bajas, inicialmente afectan a los reflejos profundos; los síntomas pueden comenzar meses después de terminado el tratamiento.  El Oxaliplatino está molecularmente relacionado con el Cisplatino y puede producir parestesias y disestesias que son dosis-dependiente y se resuelven rápidamente en el 85% de los casos.  El 60% de los pacientes tratados con Paclitaxel a dosis de 250 mg/m2 presentan parestesias en las manos y los pies que, en la mayoría de los casos, puede mejorar cuando se discontinúa el tratamiento.  La Talidomida ha sido introducida para el tratamiento de mieloma múltiple y puede producir una neuropatía axonal sensorial que se ve más comúnmente con dosis de 25 a 1.600 mg/día.  La Vincristina es la droga más neurotóxica de la familia de los alcaloides de la vinca y puede presentar una neuropatía motora-sensitiva que llega a interferir con los movimientos motores finos y puede requerir discontinuación del tratamiento; característicamente, produce debilidad de la dorso-flexión de los pies, dando al paciente una marcha típica.

La clásica Escalera Analgésica de la OMS sigue vigente para el control del dolor nociceptivo pero resulta inoperante frente al dolor neuropático; se propone una nueva Escalera Analgésica de cuatro peldaños, específica para el manejo de dicho dolor. 1er Escalón 2º Escalón 3er Escalón 4º Escalón Antiepilépticos Antiepilépticos Antiepilépticos +/– +/– +/– Antidepresivos Antidepresivos Antidepresivos Técnicas +/– +/– analgésicas Opioides débiles Opioides potentes (AINE si dolor mixto) (AINE si dolor mixto) (AINE si dolor mixto) - Backonja M. Anticonvulsivants and antiarrythmics in the treatment of neuropathic syndromes. En: Hansson PT, Fields H, Hill RG, Marchettini P. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Seattle, IASP, 2001; 185-212. - Jensen TS. An improved understanding of neuropathic pain. Eur J Pain, 2002; 6 (Sup B):3-11. - Rowbotham MC. Neuropathic pain: from basic science to evidence-based treatment. Pain, 2002. An Update Review: Refresher Course Syllabus. Ed. Mª Adele Giamberardino, Seattle, IASPPress, 2002; 165-176. - Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management. Part 1: Better studied neuropathic pain diseases. Pain Medicine, 2004; 5, S1:28-47. - Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropthic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 2005; 118, 3:289-305. Según las guías clínicas del tratamiento de dolor neuropático de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS), el único opioide mayor con nivel de evidencia A en el tratamiento de la polineuropatía dolorosa es la oxicodona . Attal N. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006, 13: 1153-1169.

Tratamiento del dolor neuropático oncológico (Dworkin R, 2007) ● La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas modalidades terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor. ● Los pacientes con dolor neuropático oncológico o dolor neuropático agudo de cualquier etiología deben ser tratados inicialmente con un opioide porque suele lograr un alivio rápido del dolor. La elección del opioide depende de la intensidad del dolor: - Dolor leve o moderado: Tramadol. - Dolor intenso: opiode potente (Oxicodona, Morfina…). ● La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos: - Un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (Venlafaxina, Duloxetina). - Un anticonvulsivante: Pregabalina o Gabapentina. ● Si así tampoco se obtiene una respuesta analgésica adecuada, pueden utilizarse conjuntamente un opioide con un antidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina asociados con pregabalina o gabapentina. ● Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben ser evaluados para recibir:  - Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, o terapia de neuromodulación eléctrica percutánea. - Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctrica medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas de ablación nerviosa.

PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Correcto diagnóstico etiológico. No olvidar interacciones farmacológicas. Individualizar y simplificar el tratamiento. Los opioides son la base a las que unir los co-analgésicos. Existe evidencia de que Oxicodona presenta mejores resultados en dolor neuropático, sola o combinada con gabapentina(Hanna, 2008). Se debe usar corticoterapia como adyuvante, 4-12 mg/día, sobre todo si sospecha de infiltración nerviosa. Dentro de una misma familia solo cambiar un fármaco por otro por toxicidad o buscando mecanismo diferente. A nivel tópico, se pueden usar anestésicos locales como capsaicina o EMLA. La radioterapia y las medidas intervencionistas se deben considerar al fallo de estas terapias.

Estudio ON ♦ Estudio epidemiológico amplio por su n y centros participantes ♦ Coincide, en sus datos, con la literatura: Prevalencia del dolor oncológico: 30% (30-40%) Intensidad moderada del dolor: 50% (+/-30%) Componente neuropático: 33% (40%) Respuesta a opioides Papel de la Oxicodona ♦ El estudio discrepa de la literatura en el uso de coadyuvantes: 50% (se recomiendan en los tres escalones es decir, desde el principio).