MANUAL DE ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS EMPIRICOS CLINICA UNIVERSITARIA CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc.

“Se define como el uso costo- efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de los fármacos como el desarrollo de resistencia" OMS 2000 Uso Apropiado de los Antibióticos

60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con medicamentos nuevos, mas costoso y que ha sido agresivamente promovida por la industria % de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente Observaciones para analizar.....

Consideraciones Generales ¿ Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿ Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿Cuáles son los m.o, que de forma empírica, provocan esa infección? ¿Cuáles son los m.o, que de forma empírica, provocan esa infección? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Hay que iniciar el tto antibiótico sin resultados microbiológicos? ¿Hay que iniciar el tto antibiótico sin resultados microbiológicos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos? ¿Vía administración, posología, dosis y duración tto? ¿Vía administración, posología, dosis y duración tto?

Datos clínicos Infecciónbacteriana Tto empírico Tto empírico Toma de muestra microbiológica “NO SIEMPRE en toda infección bacteriana se han de utilizar antibióticos” Interpretación datos

% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a beta-lactámicos(% pacientes) Penicilinas100% Cefalosporinas1-10% Carbapenémicos1% Monobactámicos0% McConell SA et al, Cerny A et al, 1998.

Toxicidad antibiótica Beta-lactámicos Reacciones hipersensibilidad Reacciones hipersensibilidad Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Diarrea DiarreaQuinolonas Náuseas y vómitos (1-15%) Náuseas y vómitos (1-15%) Fotosensibilidad (1%) Fotosensibilidad (1%) Toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%) Toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%) Arritmias Arritmias Aminoglucósidos Nefrotoxicidad(5-25%) Nefrotoxicidad(5-25%) Ototoxicidad (1-15%) Ototoxicidad (1-15%)Glucopéptidos Fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo (10%) Fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo (10%) Hipersensibilidad (3%) Hipersensibilidad (3%)Sulfamidas Hipersensibilidad (2-5%) Hipersensibilidad (2-5%) Alteraciones hematopoyéticas Alteraciones hematopoyéticas Anemia aplásica Anemia aplásica

Antibióticos de amplio espectro vs de espectro reducido “El tto antibiótico debe ofrecer un espectro lo más reducido posible” ↓ Cepas Resistentes Costo

AB EMPIRICOS CUT ÁREA CORPORAL INFECCIÓNRÉGIMENCOMENTARIO CABEZA Y CUELLO EndoftalmitisVancomicina 1grIVc12h + Cefepime 2 gr IV C/8h Antibióticos intraoculares +/- vitrectomía OtomastoiditisAmpicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h ó Ceftriaxona 1gIV/d Ciprofloxacina 400 mg c/12h Clindamicina 600mg c/6 h Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización Sinusitis severaAmpicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h ó Ciprofloxacina 400 mg IV c/12h ó Claritromicina 500 mg IV c/12h Ceftriaxona 1gIV/d Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización Abscesos de espacios cervicales Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h Requiere drenaje

AB EMPIRICOS CUT TÓRAX Según Gram Hemocultivo Según Foco Según tiempo POP Endocarditis válvula nativaOxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible Endocarditis válvula protésica Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h Cambio válvula protésica Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI) Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12h ó Cefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI) Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12h ó Cefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVOc12h

AB EMPIRICOS CUT Neumonía nosocomial Temprana Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h Neumonia Nosocomial Tardia Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas Empiema adquirido en la comunidad Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h ó Ceftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración) Piperacilina/Ertapenem Requiere drenaje Empiema adquirido en el hospital Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h Quinolona / Macrolido Requiere drenaje Exacerbaciones agudas de EPOC Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h ó Amoxicilina 1gr VOc/8h

AB EMPIRICOS CUT ABDOMEN E INTESTINO Infección intrabdominal adquirida en la comunidad Ceftriaxona 1grIV/día + Metronidazol 500mgIV/VOc8h ó Ampicilina/Sulbactam 3grIVc6h + Gentamicina 300mgIV/d Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos) Infección intrabdominal adquirida en el hospital – leve o moderada Amikacina 1 gr IV/d + Metronidazol 500mgVO/IVc8h Piperacilina/tazobactam 4.5 g c/6h IV Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos). Infección intrabdominal adquirida en el hospital – severa * Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h o Ertapenem 1 gr /dia Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos). Añada vancomicina si herida externa infectada o si aisla Staphylococcus spp. Pancreatitis necrotizanteMeropenem 1grIVc8h ó Imipenem 500mgIVc6h Requiere aspiración de área de necrosis para evaluar si hay necrosis infectada

AB EMPIRICOS CUT Diarrea severa adquirida en la comunidad Ciprofloxacina 500mgVOc12h SEGÚN COPROSCOPICO Ordene coproscópicos y coprocultivo Absceso Hepático Unico: Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 h Multiple: Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h o Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 h SEGÚN COPROSCOPICO Diarrea severa adquirida en el hospital Metronidazol 500mgVOc8h SEGÚN ESTANCIA Y USO PREVIO DE ANTIBIOTICO

AB EMPIRICOS CUT GINECO- OBSTÉTRI CAS Mastitis severaOxacilina 2gr PARA 24 HORAS ó Clindamicina 600 mg c/6h Infección puerperalClindamicina 900 mg c/8h + gentamicina 5 mg/kg ó Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h + gentamicina 5 mg/kg Ruptura prematura de membranas Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg Gentamicina 240 mg IV c/dia EndometritisClindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg Enfermedad pélvica inflamatoria Clindamicina 600mgIVc6h + /d + Doxiciclina 100mgVOc12h

AB EMPIRICOS CUT ÁREA CORPORAL INFECCIÓNRÉGIMENCOMENTARIO OSTEO- ARTICULA RES CULTIVO OSEO Artritis séptica - paciente sexualmente activo Oxacilina 8 g/24h + clindamicina 600 mg c/6h Obtenga cultivo de articulación. Si cultivo negativo, considere usar solamente Ceftriaxona. Artritis séptica - paciente no activo sexualmente Oxacilina 2grIVc4h ó Cefazolina 2grIVc8h Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo Infección de prótesis articular Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h Si es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo

AB EMPIRICOS CUT Osteomielitis aguda de columna o huesos largos Oxacilina 2grIVc4h ó Cefazolina 2grIVc8h Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico. Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h Ajustar según resultados de cultivo. Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 240mgIVc24h ó Cefazolina 2grIVc8h + Gentamicina 240mgIVc24h ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO. Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico. Osteomielitis crónica adquirida en el hospital Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO. Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.

AB EMPIRICOS CUT Fx Abiertas Grado I y II Cefazolina 1 g IV C/8h Fx Abierta Grado III Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia Fx Abierta Grado IIIC Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia + Penicilina Cristalina 4 mill C/ 4 horas Osteomielitis de Craneo Oxacina 2 g IV c/4h ó Vancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua) Por 6 semanas Espondilodiscitis Oxacina 8 g IV c/ INFUSION ó Vancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua) Por 6 semanas

AB EMPIRICOS CUT TEJIDOS BLANDOS SEGÚN TIPO DE CX + PROFILAXIS UTILIZADA Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos leves/moderados Trimetoprin-sulfa 160/800mg VO/IVc12h Considere la opción de no usar antibióticos Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos severos * Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos leves/moderados Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h + metronidazol 500mgVOc8h + gentamicina 300mgIV/d Considere la opción de no usar antibióticos Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos severos * Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h ó Ertapenem 1 g/dia Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante. Si añade clindamicina no use metronidazol. Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos no severos Clindamicina 900mgIVc8h + gentamicina 240mgIV/d Drenaje Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos severos * Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante. Debridamiento

AB EMPIRICOS CUT Celulitis (incluye pié diabético sin úlcera) PEDIS P. aeruginosa oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6h ó Ertapenem 1 g/dia Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h + Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas O PNC U /24 H Drenaje/debridamiento Añada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital. Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante) Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg Considere añadir Vancomicina si en UCI

AB EMPIRICOS CUT Infecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h Debridamiento Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h Debridamiento Pié diabético infectado CON ULCERA - Severamente enfermo * Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h Cefepime 2g c/8h Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante

AB EMPIRICOS CUT NEUROLO GIA Y NEUROCIR UGIA SEGÚN GRAM LCR!! Fistulas de LCRNo requiere profilaxis Seguimiento por 48h Si se documenta meningitis, inicio de tto empirico Mielomeningocele rotoAmpicilina 100 mg /kg dosis + CEFEPIME 2G C/8h IV Tto Ampicilina 10 días Gentamicina 7 días Absceso y Empiema SNC Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8 h Tto por 6 semanas Fracturas Abiertas Craneo Oxacina 2 g IV c/ 4h + Gentamicina 240 mg IV c/ dia Tto IV por 7 días Infección de sistemas derivativos del LCR Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h Retirar el sistema, considerar sistema de drenaje externo TTO por 14 días

AB EMPIRICOS CUT Meningitis adquirida en la comunidad Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años Meningitis adquirida en el hospital Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h Meningitis posoperatoria Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h Por 14 dias EncefalitisAciclovir mg/kgIVc8h Trauma penetrante de Craneo y Columna Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12h Cefepime 2grIVc8h MRSA Vancomicina 3g/24h IV o MRSE linezolid 600 C/12/IV

AB EMPIRICOS CUT MISCELÁ NEOS Sepsis asociada a catéter Vancomicina 1grIVc12h + Ajuste a las horas según cultivos Neutropenia febrilCefepime 2grIVc8h Sepsis de origen desconocido adquirida en la comunidad Ceftriaxona 1grIV/d + Vancomicina 1grIVc12h ó Piperacilina/tazobacta m 6g c/6h IV Ajuste a las 72 horas según cultivos Sepsis de origen desconocido nosocomial Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobact am 4.5grIVc6h ó Meropenem 2 g c/8h IV Ajuste a las 72 horas según cultivos

AB PROFILACTICOS CUT CIRUGIAANTIBIOTICO PROFILACTICO ANTIBIOTICO 2ª ELECCION REEMPLAZOS ARTICULARES CEFAZOLINA PREOPERATORIO Y CONTINUAR POR 24 HORAS CADA 8 HORAS CLINDAMICINA O VANCOMICINA FRACTURAS CERRADAS QUE AMERITAN REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CEFAZOLINA 1GR IV PREOPERATORIO CLINDAMICINA O VANCOMICINA FRACTURAS ABIERTAS GRADO I CEFAZOLINA 1GR IV POR 24 HORAS CLINDAMICINA O VANCOMICINA FRACTURAS ABIERTAS GRADO II CEFAZOLINA 1G IV + AMINOGLUCOSIDO POR 72 HORAS AMBOS ANTIBIÓTICOS CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO FRACTURAS ABIERTAS GRADO III CEFAZOLINA 1GR IV + AMINOGLUCOSIDO + PENICILINA CRISTALINA POR 72 HORAS CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FUNCIONALES CEFAZOLINA PREQUIRURGICA 1 DOSIS CLINDAMICINA O VANCOMICINA

AB PROFILACTICOS CUT El tiempo de duración del antibiótico se toma como referencia partiendo desde la última cirugía realizada. La dosis de aminoglucósidos se titula acorde con la depuración de creatinina calculada de acuerdo con la fórmula de Cockcroft: (140-edad)x peso ideal/ (72xcreatinina mg/dl) (x 0.85 en mujeres) La dosis en pacientes mayores se ajusta a la depuración de creatinina entendiendo por paciente mayor el que supere los 55 años. Igualmente se ajusta independientemente de la edad en diabéticos e hipertensos. Todo paciente con tratamiento aminoglucósido mayor de 7 días debe tener creatinina de control. Todo paciente con infección diagnosticada debe ser interconsultado a infectología para su concepto y nueva evaluación a las 72 horas para definir cambio o continuación del tratamiento.