Sindrome Confusional Agudo (Delirium)

- El delirium es una urgencia médica Manejo terapéutico - El delirium es una urgencia médica El manejo terapéutico es integral y dinámico La mayor parte de los casos de delirium son de origen multifactorial

Cuatro pilares de manejo: - evaluar la causa - control de síntomas psiquiátricos - prevenir complicaciones - proveer nutrientes necesarios durante el delirium

Intervenciones no farmacológicas Intervención farmacológica - Antipsicóticos T y AT - Benzodiazepinas - Otros agentes

Prevención - Identificar pacientes en riesgo. - Corregir ritmos circadianos, limitar contención física y deprivación sensitiva. - Evaluación cognitiva. - Entrenamiento de personal de enfermería, asesoramiento psicogeriátrico. - Manejo del dolor. - Soporte psicológico preoperatorio.

Prevención - Combatir etiología desencadenante. - Haloperidol? (fractura de cadera). - Chequeo médico contínuo y vigilancia. - Contención física si el caso lo requiere. - Contacto con acompañantes y familiares. - Mantener estimulación: calendarios y relojes visibles, TV y estimulación auditiva. - Proveer adecuada iluminación. - Psicoeducación familiar y al paciente.

Medidas farmacológicas - No existen medicaciones aprobadas para tto. Los antipsicóticos son agentes de primera línea: Haloperidol en dosis bajas (<3 mg/día), Risperidona, Quetiapina y Olanzapina tienen igual efectividad clínica. Haloperidol en dosis altas se asocia con mayor frecuencia de efectos colaterales

Medidas farmacológicas Dosis de inicio: - Risperidona 0,25 mg 2 veces/día - Quetiapina 12,5 mg 1 vez/día - Olanzapina 2,5 a 5 mg 1 vez/día Tener en cuenta monitoreo cardiológico (QT) y alertas FDA

Medidas farmacológicas Benzodiazepinas: Recomendación principal para delirium asociado a abstinencia alcohólica, benzodiazepínica o de barbitúricos. No se reomiendan en delirium de causa no conocida. Lorazepam en dosis de 0,5 mg cada 8 horas EV lento, inicialmente.

Medidas farmacológicas Otros agentes: Anestésicos: pacientes con delirium intratable Acido Valproico: uso en paciente con delirium post convulsiones Tiamina (100 mg/día, EV) y ácido fólico (1 mg/día, VO) en delirium asociado a abstinencia alcohólica

Tratamiento de las Urgencias producidas por el Sindrome Demencial

Motivos de consulta más frecuentes: Agitación psicomotriz Irritabilidad Auto y heteroagresividad verbal y/o física Alteraciones sensoperceptuales Trastornos del sueño con agitación Vagabundeo Inhibición psicomotríz (mutismo, negación a recibir alimentos y falta de aseo personal) Euforia

Abordaje farmacológico de la Agitación Cuando las intervenciones conductuales no bastan, la medicación se halla indicada. Se debe considerar la farmacocinética geriátrica, en cuanto a absorción, distribución, eliminación, neuroquímica y cambios cerebrales seniles.

Debemos conocer que hay fármacos ansiogénicos para evitar las interacciones: - Estimulantes: cafeína, anfetaminas, etc. - Antiinflamatorios: no corticoideos y corticoideos - Aminofilina - Epinefrina - Anticolinérgicos - Antidepresivos - Situaciones de abstinencia al alcohol, tabaco y psicofármacos

Antipsicóticos clásicos o típicos: 1. Haloperidol: su eficacia, seguridad y manejo lo configuran como un fármaco de gran utilidad. Sus presentaciones en solución oral y también parenteral facilitan su manejo. Una pauta de inicio eficaz puede ser la administración de 10 a 20 gotas (1.5 a 2 mg), en dosis única e ir aumentando, según necesidad hasta un máximo de 30 a 35 gotas. La limitación de su uso en los pacientes con demencia está determinada por la frecuente aparición de los efectos extrapiramidales.

Antipsicóticos clásicos o típicos: 2. Clorpromazina, Levomepromazina y Tioridazina: fueron hasta hace unos años neurolépticos muy usados en el tratamiento de las patologías psiquiátricas de la demencia, por su poder sedativo. Hoy en día son fármacos de segunda o tercera elección, por sus efectos adversos de tipo anticolinérgico y las posibles consecuencias de la hipotensión ortostática. Actualmente, se restringe el uso a la levomepromazina, comenzando con dosis de 2 mg, vía oral, hasta alcanzar un máximo de 25 mg/día.

Antipsicóticos atípicos: En general, presentan una menor incidencia de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, relativa eficacia y buena tolerabilidad. Zuclopentixol: es potente y produce una sedación rápida. Sin embargo, está limitado por sus intensos efectos extrapiramidales y la alteración del estado de alerta. La dosis recomendada en estos pacientes es entre 5 y 10 mg/día, pudiendo fraccionarse con la presentación en solución oral.

2. Clozapina: posee una elevada eficacia y es útil en pacientes que no responden a neurolépticos clásicos. El bajo potencial extrapiramidal hace que pueda ser un fármaco de primera o segunda elección en pacientes parkinsonianos. Su gran limitación es la posibilidad de producir agranulocotosis, que obliga a controles sanguíneos regulares y frecuentes. Las dosis útiles en estos casos, varían entre 25 y 100 mg/día.

3. Olanzapina: neuroléptico atípico de perfil sedativo. Eficaz en dosis entre 2.5 y 10 mg/día, en una única administración nocturna. Por su escasa actividad extrapiramidal es útil en pacientes con demencia por Enfermedad de Parkinson y otras subcorticales. Util presentación sublingual.

4. Quetiapina: dentro del mismo perfil que la Clozapina, pero sin sus efectos secundarios, está especialmente indicada en pacientes con componente extrapiramidal o que no respondiesen a otros antipsicóticos atípicos. 5. Risperidona: el margen terapéutico es amplio y se puede iniciar el tratamiento con dosis de 0.25 mg hasta un máximo recomendado de 3 a 4 mg/día. Sus efectos adversos consisten en sedación o agitación paradójica y síntomas extrapiramidales.

Se considera que las benzodiazepinas son los segundos fármacos más utilizados para el tratamiento de los síntomas conductuales. Se usan sobre todo en la agitación y los trastornos del sueño. Sin embargo, debería tenerse en cuenta que la ataxia, amnesia y confusión que producen como así la tolerancia a la dosis inicial y la dependencia, limitan su uso en los pacientes con demencia. En caso de recurrir a estos agentes como ansiolíticos o hipnóticos, se usarán los de vida media larga y alta potencia como el Clonazepam.

El mayor error que se puede cometer en el tratamiento de las enfermedades es que existan médicos para el cuerpo y médicos para el alma, cuando no es posible separar el uno de la otra … Pero esto es precisamente lo que los médicos olvidan y por ello son muchas las enfermedades que no comprenden. Nunca consideran la totalidad. Es en esta totalidad en lo que deben fijarse, pues, cuando el todo está enfermo, es imposible que una parte de ese todo se encuentre sana. PLATON

MUCHAS GRACIAS