TUMORES RENALES PEDIÁTRICOS DRA. ELIZABETH ORELLANA PATOLOGA DRA. PATRICIA VALVERDE ONCOLOGO UNOP

Caso Clínico No. 1 Información General Nombre: D.D.M.D. Fecha Nacimiento: Diciembre 10, 1997 Edad: 5 años, 3 meses Sexo: masculino Historia Clínica Dolor lumbar izquierdo de 4 meses de evolución asociado a fiebre esporádicamente, tratado como pielonefritis crónica. Un mes previo a la consulta se asocia a distención abdominal, por lo que realizan USG, con resultado de masa renal izquierda, por lo que le refieren a Hospital pediátrico para su estudio.

Revisión por sistemas: Palidez de 2 meses de evolución y perdida de peso en ultimas 4 semanas (4 lbs.) Hallazgos Físicos: Signos vitales normales. Masa en hemiabdomen izquierdo que llega a la línea media y hasta FII, dura no móvil, asociada a palidez generalizada.

Exámenes de Laboratorio: Hgb 9g, función hepática y renal normal, uroanálisis con 15-20 leucocitos x campo y 1-4 eritrocitos x campo. Estudios de Imagen: TAC torax infiltrado basal izquierdo con componente atelectático. TAC abdomen masa renal izquierda de bordes bien definidos, heterogenea con tabiques en su interior, de 10x 10x18 cms.

TAC abdominal

Diagnóstico y Tratamiento Laparatomia Exploradora: Hígado y disfragmas normales, infiltración de borde esplénico, hilio esplénico, meso, colon izquierdo, vasos mesentéricos y aorta. Riñon derecho normal. Se realiza biopsia masa renal. Patología: biopsia en cuña corresponde a tejido fibroso de aspecto reactivo, sin componente maligno, y la biopsia por aguja corresponde a tejido necrótico, inadecuado para diagnóstico.

Estadio y Tratamiento Estadificación: Masa renal izquierda, en varon de 5a3m, probable Tumor de Wilms, estadío III. Tratamiento Establecido: Inicia tratamiento con protocolo 4002 VCR, Actinomicina D y Doxorubicina, hasta la semana 10 en que se realizan nuevos estudios de imagen, dada que la evolución clinica en cuanto a reducción de la masa no era adecuada y previos al procedimiento quirúrgico.

Imágenes: Masa renal izquierda de 12x11x16 (no reducción), adherida al bazo. Hallazgos quirúrgicos: Masa tumoral renal izquierda, adherida al bazo, y pancreas, por lo que se realiza nefrectomía izquierda, esplenectomia y se reseca un fragmento del pancreas. Patología:

Caso Clínico No. 2 Información General: Nombre: J.A.F.S Fecha nacimiento: Febrero 2, 2001 Edad: 4 años 3 meses Sexo: Masculino Historia Clínica: Hematuria macroscópoca 2 semanas previas a la consulta, tratamiento como ITU. Por persistencia de sintoma, reconsultan, indicando USG abdominal que detecta masa renal derecha solida de polo superior. Realizan nefrectomia derecha en centro privado de donde es transferido a UNOP.

Estudios Complementarios Examenes de Laboratorio: Dentro de limites normales Estudios de Imagen: TAC de torax sin metastasis, TAC abdomen pre-cirugía con masa isodensa que infiltra la porción media del riñon derecho, de contornos bien definidos y que mide 5x5x5.2 Patología:

TAC abdominal

TUMORES RENALES PEDIÁTRICOS DRA. ELIZABETH ORELLANA PATOLOGA

TUMORES RENALES PEDIATRICOS BENIGNOS: 1. Nefroma Mesoblastico Congénito “Hamartoma Leiomiomatoso” 2. Nefroma Multiquistico “Nefroblastoma Diferenciado Quistico Benigno” 3. Tumor del Estroma Metanéfrico “Adenofibroma Nefrogénico” MALIGNOS: 1. Tumor de Wilms (Nefroblastoma) 2. Sarcoma de Células Claras 3. Tumor Rabdoide

NEFROBLASTOMA Tumor de Wilms Tumor renal maligno más común en la infancia Tumor embrionario Sensible a quimioterapia y radioterapia Alrededor del 90% de los casos pueden ser curados cuando son diagnosticados, estadificados y tratados correctamente en etapas tempranas

INCIDENCIA Representa 5-6% de los tumores infantiles Siete casos por millón en niños menores de 15 años Aproximadamente 1 por 10,000 nacimientos Variaciones raciales indican una predisposición genética (raza negra>blancos>asiáticos) No existe diferencia entre sexos No hay diferencia en lateralidad

EPIDEMIOLOGÍA Edad de presentación: 1-7 años (80% antes de los 5 años, con pico a los 2-3 a). Raro después de los 10 años Asociado con malformaciones congénitas, lo que sugiere la intervención de factores genéticos

NEFROBLASTOMA Localización Clásica: riñón 5% bilaterales Sitios extrarenales: Retroperitoneo Región sacro coccígea Testículos Útero (presentación como pólipo cervical) Canal inguinal Mediastino Ocasionalmente dentro de un Teratoma

SÍNDROMES ASOCIADOS Síndrome Beckwith-Wiedemann Gen implicado: WT 2 (11p15) Inactivación del alelo materno y duplicación del alelo paterno Sobre expresión de IGF2 El 7.5% de estos pacientes desarrollan un tumor embrionario: Hepatoblastoma Neuroblastoma Nefroblastoma

Síndrome Beckwith-Wiedemann Macrosomía Macroglosia Visceromegalia Onfalocele Hiperinsulinemia Hipoglicemia Hemihipertrofia

Síndromes Asociados Síndrome de WARG Cariotipo muestra deleción del gen WT 1 (11p13) Deleción de gen PAX 6 (cromosoma 11) responsable de la aniridia Entre 30-40% de estos pacientes tiene riesgo de desarrollar tumor de Wilms

Síndromes Asociados Síndrome Denys-Drash Otros síndromes Mutación puntual en WT 1 (11p13) Pseudohermafroditismo masculino Nefropatía con esclerosis mesangial tardía Tumor de Wilms Otros síndromes Perlman Macrocefalia, depresión de raíz nasal, ojos hundidos, retratso mental y orejas de implantación baja TW de aparición precoz y en ocasiones bilateral De Sotos Macrocefalia y edad ósea acelerada Autosómico Dominante Casi 4% desarrollan tumores, siendo el más frecuente el TW

Síndromes Asociados Simpson-Golabi-Behmel Klippel-Trenauny-Weber Herencia recesiva ligada al cromosoma X Anomalías relacionadas a exceso de crecimiento Klippel-Trenauny-Weber Hemihipertrofia Hemangiomatosis cutánea Aniridia aislada Conlleva a ceguera, catarátas o glaucoma congénito Puede asociarse al TW o a otras anomalías (WARG) Bloom Presenta fragilidad cromosómica elevada, retraso de crecimiento Aumento sensibilidad en piel e inmunodeficiencias

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Tumor sólido Blando Esférico o lobulado Encapsulado o pseudocápsula Corte: tumor gris pálido con áreas de hemorragia y necrosis Altamente friable

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS Deriva del blastema metanéfrico primitivo Tres tipos de tejido Blastemoso: células indiferenciadas Epitelial: tejido glomerular y tubular Estromal: mesenquimatoso, fibloblástico y muscular Suele predominar un tejido sobre otro mayor del 66% para ser denominado blastemoso, epitelial o mesenquimal Tipo Mixto: posee células de dos componentes Epitelio ciliado, mucinoso, escamoso o transicional Endócrino, productor de renina, neuroepitelio, adiposo, cartílago, hueso

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS Anaplasia: 5% de los tumores, confiere mal pronóstico Criterios: Crecimiento nuclear marcado dentro de líneas celulares epiteliales, estromales o blastemales al menos tres veces el diámetro del núcleo de células adyacentes Hipercromacia nuclear Figuras mitóticas multipolares

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

Definición de Anaplasia Focal Vs Difusa (National Wilms Tumor Study-5) Todos los siguientes deben ser cumplidos: Localizada en tumor intrarrenal primario y no se presenta en sitios extrarrenales Atipia citológica significativa no afuera de foco(s) anaplásico(s) Anaplasia demarcada de tumor no-anaplásico adyacente El tamaño del foco no es importante mientras permanezca localizado Múltiples focos son aceptables si cada foco cumple los criterios anteriores

Definición de Anaplasia Focal Vs Difusa (National Wilms Tumor Study-5) Anaplasia Difusa Uno o más de los siguientes pueden estar presentes: Anaplasia no localizada Tumor anaplásico en vasos intra o extrarenales Anaplasia fuera de riñón Anaplasia en una biopsia al azar Anaplasia que se extiende al borde de una o más secciones Anaplasia asociada a atipia nuclear en otros sitios del tumor

NEFROBLASTOMA MESOBLASTICO CONGENITO (HAMARTOMA LEIOMIOMATOSO) NEFROMA NEFROBLASTOMA MESOBLASTICO CONGENITO (HAMARTOMA LEIOMIOMATOSO) NEFROMA MESOBLASTICO TÍPICO NEFROMA MESOBLÁSTICO ATÍPICO

NEFROMA MULTIQUÍSTICO (“NEFROBLASTOMA QUISTICO BENIGNO DIFERENCIADO”) Al corte muestra apariencia multilocular con quistes individuales de 1 mm a 3 cm Microscópicamente los quistes estan alineados por epitelio tubular con apariencia de endotelio

TUMOR ESTROMAL METANÉFRICO “ADENOFIBROMA METANEFRICO” Tumor renal recientemente descrito Lesión fibrosa localizado en la médula renal Microscópicamente es idéntico al componente estromal del adenofribroma metanéfrico, con células es espiral, tipo “piel de cebolla” alrededor de los túbulos Puede haber diferenciación en forma de glía o cartílago Inmunohistoquímica CD34

SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS Conocido como tumor renal metastásico a hueso Aproximadamente 5% de los tumores renales pediátricos Incidencia pico a los 2 años Histogenéticamente puede estar relacionado al TW (expresa IGF, pero no WT 1) Sin tratamiento es altamente agresivo con recaida y metástasis a hueso (cráneo) Se han descrito 9 tipos histológicos: Clásico, mixoide, esclerosante, celular, epiteloide, empalizado, espiral, estoriforme y anaplásico

Macro: tumor grande, bien delimitado, de consistencia firme, localizado en el centro del riñón. Micro: patrón de crecimiento difuso, células pequeñas con núcleo normocromático,citoplasma claro, patrón vascular ramificado. IPX: Vimentina ME: escasos filamentos intermedios, uniones celulares incompletas

TUMOR RABDOIDE Tumor infrecuente, agresivo que representa 1-2% de los tumores renales 50% ocurre en menores de 1 año Se puede localizar en otros órganos: SNC, Hígado y Tejidos Blandos Probable origen neurogénico? Citogenética Deleción del cromosoma 22q11 que contiene el gen de supresión tumoral Snf5/INI-1 Inmunohistoquímica: positivo para Vimentina y Citoqueratina Hipercalcemia en 18% de los casos Se ha descrito una elevada asociación con tumores primarios del SNC como el meduloblastoma (15%)

Macroscópicamente se presenta como una masa intrarrenal de origen centrohiliar Microscópicamente presenta núcleos amplios, nucleolos prominentes y mitosis abundante Patrones histológicos: epiteloide, esclerosante, linfomatoide

ASPECTOS DE MANEJO DE LA PIEZA Peso de Nefrectomía / Peso del tumor No disecar la grasa perirrenal Entintar la periferia antes de seccionar Idealmente el cirujano debe marcar áreas sospechosas de ruptura o penetración capsular, vena renal Documentar áreas de muestreo Muestreo: 1 corte/cm. de diámetro 1 corte/20 gramos.

Evolución Caso 1 Patología: Tumor de Wilms de Histología desfavorable Tratamiento: Caso fue consultado SJCRH sugiriendo manejo con ICE por 2 ciclos, Radioterapia y ICE por 2 ciclos mas. Complicaciones: Despues del primer ciclo de ICE, paciente egresa a su casa (8 horas de camino), desarrollando cuadro de diarrea un día antes de la cita de control (a la semana), fallece durante el traslado al hospital. Probable causa de muerte: Choque séptico, DHE asociado.

Evolución caso 2 Diagnóstico: Tumor de Wilms HD x AD estadio I Tratamiento: Protocolo 4001, modificado en semana 10 a 4002 (incluye Doxorubicina) por cambio NWTS V. Evolución: La evaluación al final del tratamiento muestra una lesión recidivante localizada en el hilio renal derecho

Evaluación fin TX

Patología: La recidiva fue compatible con una CCS, se reviso patologia original compatible con ello. Estadificación: TACs torax y abdominal, RMN cerebral, SCAN Oseo y BO negativas Tratamiento: ICE por 6 ciclos y tadioterapia al hemiabdomen derecho a 1,000 cGy, con reducción a la fosa renal derecha a DT 1,000 cGy. Evolución: Fin de tratamiento en Julio 2006, permanece en RC

Gracias En especial al equipo de Patología Dr. Jenkins Dra. Orellana