FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL

Introducción Se extienden distales al cuello quirúrgico hasta el extremo proximal de la paleta humeral

Frecuencia y mecanismos de producción Menos frecuentes, en los últimos años han aumentado por un creciente numero de accidentes (contusión, heridas por armas de fuego, aplastamientos) La mayoría de configuración atípica y localización variable Acompañadas de: lesiones de partes blandas cerradas (síndrome compartimental) o abiertas (fracturas expuestas) Mecanismo directo Se presentan con mayor frecuencia en el adulto Mecanismo indirecto: durante una caída el cuerpo apoyado sobre la mano hace rotar el miembro superior, que actúa como pivote Mecanismo indirecto

Clasificaciones Cerradas Expuestas Según el estado de las partes blandas Diafisarias del tercio superior Diafisarias del tercio medio Diafisarias del tercio inferior Según la localización topográfica Conminutas Transversales Oblicuas cortas Oblicuas largas o espiroideas Segmentarias Según la configuración del trazo del trazo fracturario

Clasificación de Tscherne y Oestern: fracturas cerradas

Clasificación de Gustilo y Anderson: fracturas abiertas

Tratamiento farmacológico para fracturas expuestas  Cuando se inicia tratamiento antibiótico dentro de las tres horas siguientes de haberse producido la lesión, se logra reducir el riesgo de infección hasta en un 59%  El inicio y tipo de antibiótico se determinara de acuerdo al grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo y Anderson)

Clasificación AO de Müller - Los huesos largos se dividen en tres segmentos - Numerados como 1, 2 y 3 de proximal a distal Tipos A, B, C: A = simple B = multifragmentaria, en cuña C = multifragmentaria, compleja TIPO: A El mecanismo de la fractura es por rotación o flexión: El mecanismo de rotación produce una típica fractura espiroidea = grupo A1 El mecanismo de flexión, es pues = grupo 2 o 3 La inclinación del trazo de fractura mayor o menor de 30º: Grupo 2, si > 30º (A2), grupo 3 si < 30º (A3)

Las fracturas tipo B son fracturas multifragmentarias con un fragmento en cuña Grupos de fracturas tipo B: B1 = espiroidea con una cuña, B2 = cuña por flexión B3 = cuña multifragmentada Fracturas multifragmentarias complejas tipo C: C1= compleja, espiroidea C2 = compleja, segmentaria C3 = compleja, irregular

Factores de estabilidad  Estables:  Fracturas distales oblicuas cortas o transversales podrían considerarse estables cuando tiene poca superficie de contacto (diáfisis tubular cortical)  Aunque tienen moderada tendencia a la angulación o diastasis  Inestables:  Fracturas proximales transversales se consideran inestables debido a la acción muscular aductora del pectoral mayor sobre el fragmento proximal y la acción muscular abductora del deltoides sobre el fragmento distal.  La fractura tiene una alta tendencia a la angulación o diastasis

Cuadro clínico Dolor, crepitación, impotencia funcional, deformidad, y la movilidad pasiva anormal, pueden acompañarse de tensión y edema de tejidos blandos Importante: evaluar retorno venoso, viabilidad vascular, pulsos, dolor a la flexo-extensión pasiva del codo: SINDROME COMPARTIMENTAL Síndrome Compartimental: requiere una descompresión quirúrgica inmediata (parálisis del n. radial)

Lesiones asociadas Las lesiones vasculares no son frecuentes: protección muscular de los vasos en el conducto bicipital El 15 al 20% presentan lesiones del nervio radial: síndrome de parálisis alta con déficit motor a la supinación del antebrazo, imposibilidad de extender muñeca y dedos, anestesia en el territorio cutáneo metamérico del nervio La HCL detallada sobre estas alteraciones son indispensables en el ámbito medico legal

Exámenes complementarios Radiografía convencional: AP y Lateral Radiografía convencional: Transtorácica TAC: fracturas complejas asociadas a otras lesiones; politraumatismos Angio tac: lesiones vasculares en fracturas complejas

Tratamiento Las fracturas diafisarias tratadas de forma incruenta suelen consolidarse en el 95% de los casos en 8 semanas Cuando el tratamiento es correcto se recuperan las funciones de las articulaciones vecinas Dependiendo de la severidad tenemos métodos de tratamientos: incruentos y quirúrgicos.

Tratamientos Incruentos Ejerce tracción pendiente sobre la fractura y posibilita la reducción de los fragmentos Logra la consolidación en el 95% de los casos Indicado: fracturas oblicuas largas del 1/3 proximal Contraindicado: fracturas transversales u oblicuas cortas: Pseudoartrosis por diastasis Yeso colgante de extensión braquiopalmar Fijo al tórax: incluye la inmovilización de todas las articulaciones del miembro superior Indicado: fracturas en que la estabilidad se alcanza con un grado moderado de abducción braquial o en casos de sospecha de retardo en la consolidación Yeso toracobraquiopalmar

Construidos en material termoplástico adaptables al contorno braquial, manteniendo la alineación de los fragmentos Permiten la consolidación, manteniendo la funcionalidad vecina Brazaletes funcionales Inmoviliza el m. superior completamente aplicándolo contra la pared torácica anterior, en aducción braquial con el codo en flexión Indicado: fracturas estables en niños o como medida inicial en adultos Vendaje de Velpeau

Indicado: previo a métodos incruentos o cruentos; en fracturas expuestas en politraumatismos Trasfixiona el olecranon efectuándose la tracción al cenit con el codo en 90° de flexión la tracción debe ser controlada para evitar pseudoartrosis por diastasis Tracción trasolecraneana (Zeno-Baumann)

Tratamiento quirúrgico Indicado: Cuando no se consigue una reducción adecuada mediante métodos incruentos Cuando existen indicaciones especificas para tratamiento quirúrgico (cruento)

Fracturas de la diáfisis del humero que necesitan tratamiento quirúrgico Fracturas de humero bilateral Fractura expuesta Fractura asociada a Síndrome compartimental independiente del grado de desplazamiento Fractura patológica Fracturas múltiples en la misma extremidad Fractura con lesión neurológica y/o vascular

Para la osteosíntesis de las fracturas de la diáfisis del humero se puede usar lo siguiente: Placas de compresión dinámica de 4.5 mm(Recta ancha) Placa mínima invasiva Clavos endomedulares Fijadores externos

Las fracturas de la diáfisis del humero en que se recomienda fijación externa: Fractura expuesta grado III-B y III- C de la clasificación de Gustilo y Anderson. Fractura conminuta Fractura asociada a lesiones articulares y/o vasculares

Indicaciones de enclavado centro medular en fracturas de la diáfisis del humero: Fracturas segmentarias Algunas Fracturas en terreno previamente dañado Falla de osteosíntesis con placas Fracturas múltiples Fractura cerrada conminuta que permitan los bloqueos proximal y distal Fractura con trazo transverso y oblicuo largo o corto