Inductores de Maduración Pulmonar Equipo 6 Lluvia Mixlitzin Alvarado Robles Juan Carlos Matínez de Uña Gabriela Andrea Mendoza Sánchez

Parto pretérmino Contracciones 4 en 20´ 8 en 1 hr Dilatación > 2cm Sem 20 - 36 Rosas Chávez A., Mendoza Mtz M., Escobedo Aguirre F., Mendoza Mtz T., 2008 “Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal”. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas. 13(4):181-5

Factores de riesgo European Program of Occupational Risks and Pregnancy Outcome: Nivel de escolaridad Ingresos Edades extremas Antecedentes obstétricos Infecciones urogenitales Medidas generales Agentes tocolíticos IMP Rosas Chávez A., Mendoza Mtz M., Escobedo Aguirre F., Mendoza Mtz T., 2008 “Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal”. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas. 13(4):181-5

Farmacología de los corticoesteroides Betametasona Glucocorticoide depósito Efecto mineralocorticoide inmunosupresor Fosfato + acetato Hígado - Riñón T ½: 5hrs Dexametasona Glucocorticoide t ½ : 4 hrs Aintiinflamatorio Hígado – riñón Rosas Chávez A., Mendoza Mtz M., Escobedo Aguirre F., Mendoza Mtz T., 2008 “Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal”. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas. 13(4):181-5

Mecanismo de acción Síntesis protéica Surfactantes B y C Desarrollo estructural: Colágena, elastina, adelgazamiento de tabiques alveolares para mejor intercambio gaseoso Síntesis protéica Surfactantes B y C ↓Tensión superficial Rosas Chávez A., Mendoza Mtz M., Escobedo Aguirre F., Mendoza Mtz T., 2008 “Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal”. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas. 13(4):181-5

Rosas Chávez A. , Mendoza Mtz M. , Escobedo Aguirre F. , Mendoza Mtz T Rosas Chávez A., Mendoza Mtz M., Escobedo Aguirre F., Mendoza Mtz T., 2008 “Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal”. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas. 13(4):181-5

Administración en embarazo Consideraciones Población Inicio espontáneo Preeclampsia RPM Edad gestacional 29 - 34 SDG Dósis e intervalo Betametasona 2 – 12 – 24 Dexametasona 4 – 6 – 12

Contraindicaciones y riesgos Parto inminente Desprendimiento prematuro de placenta Infección Supresión suprarrenal Cetoacidosis diabética Eclampsia Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 347 – 348.

Infección del tracto urinario en el embarazo

Definición La infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la vejiga ó el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden cursar asintomáticas. En condiciones normales las bacterias del torrente sanguíneo no se filtran hacia el riñón y por lo tanto e tejido renal, la pelvicilla, el uréter y la vejiga urinaria se consideran estériles. El tercio distal de la uretra femenina puede contener bacterias de contaminación vaginal que pueden ser eliminadas durante la micción espontanea. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_E_R_SS.pdf

Epidemiologia Complicación más frecuente del embarazo Prevalencia 2 – 12% México 8.4 – 16% en BA 30 al 50% evolucionarán a pielonefrítis No embarazadas del 4 – 10% prevalencia http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_bolsillo_SS.pdf

Bacteriuria asintomática Clasificación Agudas Germen simple Crónicas 2 o + patógenos Bacteriuria asintomática Cistitis Pielonefrítis La BA, se define como la presencia de bacterias en orina, detectada por urocultivo (más de 100 000 UFC por ml) sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.   La cistitis aguda, es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectación sistémica.   La Pielonefrítis aguda es la infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrió, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones náuseas, vómito y deshidratación. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_bolsillo_SS.pdf

Modificaciones del TU en el embarazo Modificaciones en el embarazo Hidronefrosis Hiperosmolaridad de la medula Inhibe la migración leucocitaria < Fagocitosis y activación complemento Columna liquida ureteral Infección ascendente Distención ureteral y vesical > [progesterona y estrógenos] Efecto miorelajante + capacidad vesical y – vaciamiento Estasis Urinaria Obstrucción parcial del uréter Útero grávido (derecho) Aumento de la filtración glomerular +[HCO3] > pH > [Glucosa] > [AA’s] Anatómicas y funcionales Columna líquida ureteral por aumento del volumen urinario en los uréteres Lorena Alvarez G. , Cruz Echeverría J. ,Garau Alejandro A. , Lens Viviana A. , "Infección urinaria y embarazo" Diagnostico y tratamiento, Revista de postgrado de la VIª Cátedra de Medicina, Nº 155, Marzo 2006.

Consideraciones Bacteriológicas Gram - Escherichia coli 80 - 90% Klebsiella ssp. Enterobacter ssp. Proteus mirabilis Gram + Enterococcus faecalis Estreptococo del grupo B Staphylococcus coagulasa negativo Anaerobios Pseudomonas Ureaplasma urealyticum Otros Candida albicans Gardnerella vaginalis Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Patogenicidad Multiplicación bacteriana Endotoxina (lipopolisacarido) Respuesta inflamatoria Local/sistémica Células deciduales y de la membrana amniótica Activación IL-1, TNF-α, Fosfolipasa A2, FAP Transformación de Glicerofosfolípidos a Ac. Araquidónico Producción de prostaglandinas Cuadro Clínico Patogenicidad en relación con la liberación del componente lipopolisacarido de la pared celular bacteriana genéricamente se llama endotoxina. Esta puede liberarse cuantiosamente como consecuencia de la multiplicación celular por la colonización bacteriana y algunas veces por la destrucción masiva de bacterias durante el tratamiento, por el uso de bacteriológicos. La endotoxina ocasiona respuesta inflamatoria en el huésped, que puede se local o sistémica, y en este proceso pueden activarse otros factores de inflamación como las IL, TNF- alpha o la fosfolipasa A2, de lo que muchas veces depende la severidad del cuadro clínico Relación cercana entre la producción de substancias como IL-1 y TNF- alpha y el factor activador plaquetario por las células residuales y de la membrana amniótica, como una respuesta a la agresión bacteriana y cuando esta secuencia bioquímica se pone en juego, el resultado es la producción de prostaglandinas que podrían desencadenar el parto pretérmino. Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Factores de Riesgo Estatus socio-económico Paridad (Primigesta <21 Multipara 35 ) Edad 2% 8 – 10% Actividad sexual (Promiscuidad 25%) Enfermedades del aparato urinario (litiasis, Neurogena) Enfermedades coincidentes (DM II, Anemia Falciforme) Estatus socio-económico, mientras mas alto el estatus menor la probabilidad, hábitos higiénicos y nutrición. Paridad primigesta <21 2%, Multipara de 35 8 – 10% Edad Actividad sexual vida sexual promiscua 25% Enfermedades del aparato urinario, Litiasis, Neurogenas Enfermedades coincidentes DM II, anemia de células falciformes Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Prevención Primaria Consumo abundante de líquidos Vaciamiento completo y frecuente postcoital Aseo adecuado Ropa interior de algodón Jugo de arándano Secundaria Antecedente de ITU confirmada predictor para BA Investigar antecedentes Hay evidencia de que el jugo de arándano puede disminuir el número de IVU sintomáticas en un período de 12 meses, sobre todo en mujeres con IVU recurrentes, sin embargo no está claro cuál es la dosis optima o el método de administración (jugo, tabletas o capsulas) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_E_R_SS.pdf

Repercusiones de ITU en el embarazo Complicaciones Mas frecuentes Parto pretérmino Corioamnionitis Muerte fetal Menos frecuentes Pielonefrítis severa HAS Síndrome de insuficiencia respiratoria Postparto Endometritis puerperal Pionefrosis Absceso perinefrítico Choque Séptico Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto(5) . Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad. Lorena Alvarez G. , Cruz Echeverría J. ,Garau Alejandro A. , Lens Viviana A. , "Infección urinaria y embarazo" Diagnostico y tratamiento, Revista de postgrado de la VIª Cátedra de Medicina, Nº 155, Marzo 2006.

“bacteriuria asintomàtica” Presencia de Bacterias en Orina, detectada en Urocultivo >100,000 UFC/mL sin síntomas típicos de Infección Aguda del Tracto Urinario.

BACTERIURIA ASINTOMÀTICA Iniciar Tratamiento 20-40%  IVU Sintomática Hallazgo Incidental Urocultivo EGO Bac T Screen Método diagnóstico definitivo Tiempo 72 horas >100,000 UFC/mL Leucocitos >10/Campo Bacteriuria Nitritos Positivos Tiras reactivas Safranina Prueba rápida 2-3min. UROCULTIVO: 20,000 A 30,000 UFC/mL  Tratamiento Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Sin Tratamiento  Asociado RPM, Parto Pretèrmino y Bajo Peso al Nacer BACTERIURIA ASINTOMÀTICA TRATAMIENTO 1RA ELECCIÒN Amoxicilina/Ac. Clavulànico 500/125mg cada 8 horas VO. x7 Nitrofurantoìna 100 mg cada 6 horas VO. x7 2DA ELECCIÒN TMP/SMZ 160/800 mg cada 12 horas VO Cefazolina 1 g cada 8-12 horas VO *Las GPC marcan monoterapia con Amoxicilina, sin embargo se ha encontrado frecuencia de E. Coli como patògeno en las IVU`s por lo que al agregan Clavulanato mejora la respuesta al fármaco. Sin Tratamiento  Asociado RPM, Parto Pretèrmino y Bajo Peso al Nacer Alon Shrim, Facundo Garcìa Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1)

BACTERIURIA ASINTOMÀTICA ALGORITMO GPC Primera Consulta Prenatal “HC” ¿Datos clínicos de Vaginitis? NO SI Tamizaje UROCULTIVO 14-16 SDG ò 1era consulta Tratamiento de Vaginitis ¿CULTIVO POSITIVO? NO SI Seguimiento Mensual NITROFURANTOINA VO 100 mg /6h x7 AMOXICILINA VO 500 mg/8h x7 *Nitrofurantoìna  Px deficiencia de glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa  Neumonitis y anemia hemolìtica  No es activa para Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona y Proteus VAGINITIS: Cistitis + Ardor y descarga vaginal anormal  Exàmen Pèlvico  Establecer Tratamiento Control Médico Familiar NO Urocultivo de control ¿POSITIVO? SI Envío a 2do Nivel por Bacteriuria recurrente GPC. “DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÒN DEL TRACTO URINARIO BAJO DURANTE EL EMBARAZO EN UN PRIMER NIVEL DE ATENCIÒN” ISBN: 978-607-8270-15-6

“INFECCIÒN DE TRACTO URINARIO SINTOMÀTICO” TRACTO URINARIO ALTO Ureteritis Pielitis Nefritis PIELONEFRITIS TRACTO URINARIO BAJO Uretritis Trigonitis Cistitis Síndrome Uretral* CISTITIS Ambas entidades coinciden en sintomatología acompañada de Bacteriuria, a excepción del Síndrome Uretral o Uretritis asèptica  C. trachomatis (coito extravaginal) Desembocadura vesical de ureteres  dividen TUA y TUB. Chlamydia trachomatis Eritromicina 2g/dìa x7 VO Azitromicina 2g DU. VO Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

“cistitis” Infección Bacteriana del Tracto Urinario Bajo acompañado de signos y síntomas como urgencia, frecuencia, disuria, piuria y/o hematuria sin evidencia de afección sistémica.

RETENCIÒN URINARIA  POCO FRECUENTE CISTITIS MANIFESTACIONES CLÌNICAS *DISURIA *POLAQUIURIA (>6 micción/dìa) *NICTURIA (>3 micción/noche) *TENESMO VESICAL *HEMATURIA leve 30% *DOLOR LUMBAR *FIEBRE NO TRASCENDENTAL AGUDA MANIFESTACIÒN VUA HEMORRÀGICA La cistitis no es un problema trascendental en el embarazo ni fuera del embarazo, y solamente en ocasiones muy raras ocurren complicaciones de tipo hemorràgico que asociados a manifestaciones sistémicas debe pensarse en una infecciòn propagada a segmentos urinarios superiores  Por lo que la importancia de su manejo va relacionado con el posible inicio de una Pielonefritis. Sìntomas dependen de los fenòmenos inflamatorios que afectan la mucosa uretral o vesical y de los nervios sensitivos de la uretra y el detrusor vesical. PIELONEFRITIS 50% RETENCIÒN URINARIA  POCO FRECUENTE Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

CISTITIS Urocultivo DIAGNÒSTICO EGO AGUDA HEMORRÀGICA Método diagnóstico definitivo Tiempo 72 horas Leucocituria Eritrocituria Bacteriuria INICIO TRATAMIENTO EMPÌRICO AGUDA Durante el embarazo la compresiòn vesical y cambios en el ecosistema vaginal pueden ocasionar inflamaciòn periuretral  simular sìntomas cistitis. HEMORRÀGICA EMBARAZO Compresiòn Vesical Cambios ecosistema vaginal Inflamaciòn Periuretral Sìntomas Cistitis Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Duraciòn > 10 dìas  EVITAR RECIDIVA CISTITIS TRATAMIENTO 1RA ELECCIÒN Amoxicilina/Ac. Clavulànico 500/125mg cada 8 horas VO. x7 Nitrofurantoìna 100 mg cada 6 horas VO. x7 2DA ELECCIÒN TMP/SMZ 160/800 mg cada 12 horas VO Cefazolina 1 g cada 8-12 horas VO AGUDA Durante el embarazo la compresiòn vesical y cambios en el ecosistema vaginal pueden ocasionar inflamaciòn periuretral  simular sìntomas cistitis. HEMORRÀGICA Duraciòn > 10 dìas  EVITAR RECIDIVA Alon Shrim, Facundo Garcìa Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1)

CISTITIS ALGORITMO GPC Embarazo con síntomas del Tracto Urinario Bajo ¿Datos clínicos de afección sistémica? NO SI Probable Pielonefritis ENVÌO URGENTE GO NITROFURANTOINA VO 100 mg /6h x7 AMOXICILINA VO 500 mg/8h x7 Control Médico Familiar NO Urocultivo de control ¿POSITIVO? SI Envío a 2do Nivel por Bacteriuria recurrente GPC. “DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÒN DEL TRACTO URINARIO BAJO DURANTE EL EMBARAZO EN UN PRIMER NIVEL DE ATENCIÒN” ISBN: 978-607-8270-15-6

“PIELONEFRITIS” Infección Bacteriana la vía urinaria excretora alta y del parénquima renal unilateral o bilateral acompañado de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costo-vertebral, náuseas, vómito y deshidratación.

50& ANTECEDENTE IVU TRACTO INFERIOR PIELONEFRITIS GRAVÌDICA NO COMPLICADA MANIFESTACIONES CLÌNICAS FIEBRE Elevada de Inicio Súbito Curva èctica “Fiebre en agujas” DOLOR LUMBAR Unilateral Intenso y Punzante Puño-percusiòn positiva en puntos ureterales. 50& ANTECEDENTE IVU TRACTO INFERIOR TRASCENDENTE  COLONIZACIÒN BACTERIANA (Ureteros, Pelvis y Parénquima renal) Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

TRASTORNOS HEMODINÀMICOS PIELONEFRITIS GRAVÌDICA COMPLICADA ! COMPLICACIONES Anorexia Náusea Vómito INFECCIÒN SEVERA Taquicardia Hipotensiòn TRASTORNOS HEMODINÀMICOS Confusiòn Mental IR Falla Respiratoria CID CHOQUE SÈPTICO Madre Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

! PIELONEFRITIS GRAVÌDICA Feto ò Neonato MUERTE COMPLICACIONES SEPSIS NEONATAL CORIOAMNIOITIS PARTO PRETÈRMINO Fosfolipasa A2 por uropatògenos Feto ò Neonato Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

PIELONEFRITIS GRAVÌDICA DIAGNÒSTICO Urocultivo EGO Método diagnóstico definitivo Tiempo 72 horas >100,000 UFC/mL Leucocitos >10/Campo Eritrocituria Monilias (Sedimento Urinario) Piuria AGUDA NO COMPLICADA Tratamiento Ambulatorio Mejoría <48 horas CLINICA COMPLICADA Hospitalización Monitorea Antibióticos 48 Horas Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

PIELONEFRITIS GRAVÌDICA TRATAMIENTO 1RA ELECCIÒN AMPICILINA 1g IV c/6-8 horas GENTAMICINA 1-2mg/kg IV/IM c/8 horas 2DA ELECCIÒN CEFTRIAXONA 1-2mg IM/IV cada 12-24 horas 3RA AZTREONAM 1g IM/IV c/ 8-12 horas TICARCILINA 3.2g IV c/ 8-12 horas IMIPENEM CILASTATINA 250-500 mg IV c/ 6-8 horas Primera eleccion: existe evidencia que la mayorìa de los agentes patògenos causantes de Pielonefritis son gramnegativos por lo que se establece monoterapia a base de Ampicilina o Gentamicina. EGO / UROCULTIVO DE CONTROL 15 DÌAS POSTERIORES A TERMINAR TRATAMIENTO. Alon Shrim, Facundo Garcìa Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1)

Esquemas de Madurez Pulmonar Interrupción de Embarazo PIELONEFRITIS GRAVÌDICA Monitoreo Fetal 48-72 Horas Esquemas de Madurez Pulmonar Interrupción de Embarazo CONDUCTA A SEGUIR…… Hidratación Parenteral Control Líquidos Balance Electrolítico Monitoreo Función Renal Antibioticoterapia Ahued Ahued R, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R, Ginecología y Obstetricia aplicada, 2ª edición, 2002, México Manual Moderno, pags. 499-506.

Prevenciòn primaria Aseo genital posterior a relaciones sexuales. HIGIÈNICOS Aseo genital posterior a relaciones sexuales. Usar ropa interior algodón Vaciamiento frecuente de vejiga DIETÈTICOS Consumir abundantes lìquidos Ingesta jugo de arándano Prevenciòn primaria GPC. “DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÒN DEL TRACTO URINARIO BAJO DURANTE EL EMBARAZO EN UN PRIMER NIVEL DE ATENCIÒN” ISBN: 978-607-8270-15-6

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