CÁNCER DE PULMÓN (+ METÁSTASIS PULMONARES) Resumen Temas 24 y 25 CÁNCER DE PULMÓN (+ METÁSTASIS PULMONARES) Juan Carlos Girón Arjona Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla

CÁNCER DE PULMÓN. EPIDEMIOLOGÍA 1ª causa de muerte en el mundo por Cáncer EEUU + Europa la mitad de los casos Frecuencia. La mayoría >50 años Hombres: Pulmón (20%), Próstata(18%), Colon-Recto (15%) Mujer: Mama(29%),Colon-Recto(15%), Pulmón (11%) Mortalidad. Hombre: Pulmón(34%),Colon(11%) Mujer: Pulmón(21%), Mama(18%),Colon-Recto(13%)

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (1) TABACO. EXPOSICIÓN LABORAL. EXPOSICIÓN AMBIENTAL. DIETA. FACTORES GENÉTICOS Y FAMILIARES. PATOLOGIA ASOCIADA AL CÁNCER DE PULMÓN.

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (2) TABACO. El agente etiológico más frecuentemente asociado en un 85-90% de los casos. Relacionado con el “oat-cell” y el Ca. Epidermoide. Carcinógenos: benceno, cloruro de vinilo, arsénico, cromo, níquel, benzopirenos y benzetraceno. Corriente lateral/Fumadores pasivos. Riesgo relativo: x15 (½ paquete), x64 (>40 cig. día), x2 fumadores pasivos (hijos o cónyuges de fumadores)

CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGIA (3) PROCESOS ASOCIADOS: Compartir carcinógenos o factores etiológicos comunes, Asociación es puramente estadística: Cáncer de Pulmón (RR 3,73), Cáncer de Laringe (25% de los casos), Otros carcinomas: Linfomas, Cáncer de Mama, Ovario, Retinoblastoma, Procesos no neoplásicos: Epoc (8,8% de incremento de riesgo), Sarcoidosis, Esclerodermia, SIDA (adenocarcinoma), Hipercolesterolemia y Esquizofrenia.

CÁNCER DE PULMÓN. A. PATOLÓGICA Carcinoma Epidermoide o Escamoso (20-35%) Ca. Anaplásico de Células Pequeñas (15-35%) Oat-cell Carcinoma de Células Intermedias Oat-cell combinado Adenocarcinoma (30-50%) Acinar Papilar Bronquioloalveolar (1,5-5%) Sólido con formación de moco Ca. Anaplásico de Células Grandes (4,5-16%) Tumor de Células Gigantes Tumor de Células Claras Tumores Mixtos: Adenoescamoso Tumores Carcinoides Típico Atípicos Tumores glandulares Salivares Mucopeidermoide Adenoide quístico Tumores mixtos o Carcinosarcomas Sarcomas No Clasificados Mesoteliomas Melanomas OMS-1999

CÁNCER PULMÓN: CORRELACIÓN CLINICO-HISTOLÓGICA

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (1) Sus síntomas son tardíos y precedidos por una prolongada fase preclínica. Manifestaciones locales. Manifestaciones regionales. Intratorácicas. Extratorácicas. Manifestaciones sistémicas no metastásicas o síndromes paraneoplásicos.

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (2) Manifestaciones locales. Tumores centrales (componente bronquial): TOS: más del 75% de los pacientes. ESPUTOS HEMOPTOICOS: 5%. DISNEA. ESTRIDOR. DOLOR IMPRECISO. Tumores periféricos (componente pleurítico): DOLOR PLEURÍTICO. DERRAME PLEURAL/DISNEA. Sídrome de PANCOAST.

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (3) Manifestaciones regionales (intra/extratorácicas): Efecto “masa” del Tumor o sus adenopatías: Sme. vena cava superior. Disfonía (síntoma de inicio hasta en un 18%). Disfagia/fístula esófago-traqueal. Derrame-taponamiento cardiaco Parálisis frénica. Metástasis a distancia: Sintomáticas: óseas y cerebrales. Silentes: suprarrenales y hepáticas.

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (4) Manifestaciones sistémicas no metastásicas o Smes. paraneoplásicos: Reciben este nombre las manifestaciones extratorácicas del cáncer no relacionadas directamente con la presencia del tumor o sus metástasis.

CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (5)

Sospecha de Carcinoma Bronquial Diagnóstico: Determinación de una enfermedad por los signos que le son propios. Sospecha de Carcinoma Bronquial ¿Tiene el paciente realmente un carcinoma bronquial?: Diagnóstico histopatológico o de sosopecha. ¿Cual es su grado de extensión?: Estadiaje/Resecabilidad. ¿Cual es el estado general del paciente?: Operabilidad.

Métodos diagnósticos MORFOLÓGICOS Radiografía convencional Tórax. TAC. ¿RMN? PET. CITOHISTOLÓGICOS. Citología de esputo. Fibrobroncoscopia. PAAF. OTROS: Marcadores Tumorales. Otras exploraciones según sospecha de extensión. CARACTERIZACIÓN BIOLÓGICA

Radiografía normal de Tórax Imprescindible para orientar el proceso. Siempre Rx. PA y Lateral. Control de calidad. Valorar: Hilios pulmonares. Parénquima. Estructuras torácicas extrapulmonares: ¡Mediastino! Eficaz como diagnóstico de sospecha: 70-88%

TAC de Tórax Aporta información complementaria. Mayor exactitud (con contraste; helicoidal, multicorte. TACAR.): Evaluación hiliar, mediastino y pared torácica.[Ventanas de Parénquima y Mediastino] Calcificaciones. Relaciones de vecindad. Orienta la biopsia. Fundamental para la estadificación.

RMN. Aplicaciones en el CB Diagnóstico diferencial del NPS (Nódulo Pulmonar Solitario). ¿PET? Reconocimiento radiológico precoz del Carcinoma Broncógeno. Estudio del tumor primario. Estudio de extensión: Valoración del Mediastino sin contraste. Valoración de Invasión Vascular. Afectación neurológica: central o periférica

PET Fluordesoxiglucosa. D/D en nódulos solitarios. Masas mediastínicas o hilares. Detección de recurrencias o Metástasis. En la actualidad se combinan: PET/TAC. Alto valor PREDICTIVO NEGATIVO. Inconvenientes: Falsos Positivos: Inflamación, cicatrización… Costo Disponibilidad

Citología de esputo RENTABILIDAD: 47,3 - 77,7%. TUMORES CENTRALES GRANDES. FALSOS POSITIVOS: TBC EPOC OTROS CÁNCERES DE LA VÍA RESPIRATORIA.

Fibrobroncoscopia Obligatoria en la mayoría de los pacientes con sospecha de CB. Fibrobroncoscopio flexible. Estudios Morfológicos (TNM). Estudios Histológicos: Biopsia/Cepillado/Aspirado. Biopsia transbronquial. Punción transbronquial/EBUS. Lavado broncoalveolar.

Punción aspiración con aguja fina PAAF Muestra Citológica. Tumores periféricos. Control radiológico: Radioscopia. TAC. Personal entrenado. Neumotórax. Pacientes que no son candidatos a cirugía.

Aplicaciones clínicas de los MARCADORES TUMORALES DETECCIÓN: Screening en sanos. DIAGNÓSTICO: Diferenciar entre malignidad y benignidad. SEGUIMIENTO: Objetivar eficacia de tratamiento y detectar recidivas. ESTADIAJE. PRONOSTICO.

Diagnóstico de extensión del CB. Según clinica. ¡Individualizar! ¡¡Historia y Exploración!! TAC: torácico, abdominal y cerebral RNM cerebral u otras Mediastinoscopia. Mediastinotomía. Videotoracoscopia. Toracotomía. Ecografía abdominal. -Grafía: ósea/hepática. Ecoendoscopia. Esofagoscopia.

CÁNCER DE PULMÓN: ESTADIAJE SISTEMA TNM [UICC y AJCC] Sistema Internacional unificado. Clasificación anatómoclínica y pronóstica. Se basa en tres parámetros: la extensión del tumor primario -T-, la ausencia o presencia de metástasis linfáticas regionales -N- y la ausencia o presencia de metástasis a distancia -M-. Objetivos: plantear tratamientos, dar indicación pronóstica, permitir la valoración de los resultados de tratamiento y facilitar el intercambio de información y la investigación. Debe ser sencilla, clara, didáctica y fácil de reproducir y aprender (¿?).

ESTADIO IA ESTADIO IB ESTADIO IIA ESTADIO IIB ESTADIO IIIA Estadios del Carcinoma de Pulmón en función del T N M ESTADIO IA ESTADIO IB ESTADIO IIA ESTADIO IIB ESTADIO IIIA ESTADIO IIIB ESTADIO IV

RESECABILIDAD. Depende de la extensión de la enfermedad. POSIBILIDAD DE EXTIRPAR QUIRURUGICAMENTE TODO EL TEJIDO TUMORAL CON INTENCIÓN CURATIVA Depende de la extensión de la enfermedad. Se valora mediante los estadios TNM

CÁNCER DE PULMÓN: DIAGNÓSTICO Caracterización biológica del paciente: Historia Clínica completa. Analítica completa. Estudio de coagulación. Estudio funcional respiratorio. Otros: test de esfuerzo, presiones en arteria pulmonar....

Capacidad física del paciente para tolerar la resección programada. OPERABILIDAD Capacidad física del paciente para tolerar la resección programada. Estado General (Escala de Karnofski). Comorbilidad. Estado Funcional Respiratorio.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (1) Radioterapia: Paliativa. En ocasiones puede ser útil con intentos curativos, cuando se combina con la cirugía o con la quimioterapia. Adyuvante o Neo-adyuvante. T3 (afectación parietal) inoperable-irresecable. Tratamiento paliativo de metástasis óseas o compresiones venosas (Síndrome de Cava Superior: Urgencia Oncológica). Complementando resecciones incompletas (R1 y R2) R1: Resección microscopicamente incompleta. R2: Resección macroscopicamente incompleta. Profilaxis craneal Tratamiento del Oat-cell (+ Quimioterapia)

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (2) Quimioterapia: Intención curativa: requiere la asociación de más de un fármaco. Este procedimiento es más útil en algunas estirpes, como el de células pequeñas. Poliquimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Metilnitrosureas…. Complementaria: Adyuvante o Neo-adyuvante. Paliativa.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (3) Cirugía: Solo son susceptibles de ella 28-35% de los casos. Resección anatómica: Neumonectomía o Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. Resecciones menores: paliativas. Supervivencia a los 5 años: 30-40% Morbilidad: 22% Mortalidad global 4% Neumonectomía 4-6% Lobectomía 2-3%

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (4) Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. Variantes: Simple. Ampliada: A pared. Sleeve Lobectomy (en manguito). Depasse (a una porción de otro lóbulo). Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica. Variantes Simple Extrapericárdica Intrapericárdica Ampliada: radical o a demanda. Sleeve Pneumonectomy.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (5) Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica. Resecciones menores: paliativas: Lesion Pequeña Bien Localizada Periférica Paciente de Alto Riesgo Edad Avanzada Resección Previa (Neumonectomía) Cirugía de las Metástasis

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (6) Cirugía: Morbilidad: Atelectasia Arritmias Neumonía Insuficiencia respiratoria Dehiscencia del Muñón Bronquial Factores de riesgo: Neumonectomía Alteraciones previas de la función pulmonar Edad avanzada Enfermedades Cardiovasculares.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (8) CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS: ENFERMEDAD EXTENDIDA (estadio II en adelante). QUIMIOTERAPIA SOLA O ASOCIADA A RADIOTERAPIA. ENFERMEDAD LOCALIZADA (ESTADIO I) CIRUGÍA (?) + QUIMIOTERAPIA.

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (9) CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS: ESTADIOS I Y II: CIRUGIA ESTADIO IIIA: Pancoast: RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE + CIRUGÍA. N2 (Según Escuelas): QT NEOADYUVANTE + CIRUGÍA Ó CIRUGIA + QT ADYUVANTE. ESTADIO IIIB: QT Y/O RT (Paliativa). ESTADIO IV: M1 diseminada: Tto Paliativo Sintomático. M1 única: VALORAR CIRUGÍA

CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (10) Cirugía: CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS Por extensión: T4, N3 y M1 (Múltiple) Mal estado General Funcionales: Vems < 800 ml ; CVF < 1200 ml; Pm AP> 25 mmHg. RELATIVAS Metástasis única extirpable. Oat-cell carcinoma. IAM reciente < 6 semanas Funcionales: Edad > 70 años; Vems 800-1000 ml; Pm AP= 20-25 mmHg

CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO DEPENDIENTE DE: Tipo Histológico Comorbilidad-Operabilidad Estadio Mortalidad postoperatoria global: 4% Neumonectomía 6% Lobectomía 3% Alto riesgo: 8% Sleeve resection 2-8% Resecciones ampliadas: 4-8% Supervivencia a los 5 años (operados): 30-40%

CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS SUPERVIVENCIA (a los 5 años) Estadio IA: 67% Estadio IB: 57% Estadio IIA: 55% Estadio IIB: 39% Estadio IIIA: 23% Estadio IIIB: 0-7% Estadio IV (M1): 0-13%

RESULTADOS GLOBALES DEL TRTAMIENTO El 50% de los casos son inoperables y/o irresecables. Del 50% que se opera: 80 % son extirpados 20% son considerados irresecables intraoperatoriamente Supervivencia media: 30% ESTRATEGIAS Reducir la Incidencia: Profilaxis del Tabaquismo. Diagnóstico precoz. TAC de baja radiación. Mejoras en los Tratamientos Complementarios

METÁSTASIS PULMONARES El Pulmón es el segundo órgano más afectado por las metástasis. Del 20-54% de los carcinomas evolucionarán con metástasis pulmonares. De estas, del 15-25% son potencialmente resecables. Cuando la intervención está bien indicada, aumenta la supervivencia (sólo resección o con quimioterapia). Los sarcomas tienen especial predilección. Los carcinomas en el 50% metastatizan simultáneamente a otro órgano.

METÁSTASIS PULMONARES Clínica: Diagnóstico > 90% son asintomáticos (hallazgo casual en el seguimiento de su enfermedad primaria) Atelectasia por obstrucción bronquial Dolor torácico Disnea e insuficiencia respiratoria Hemoptisis Radiografía de tórax TAC Resonancia magnética PET ¿Fibrobroncoscopia? Marcadores tumorales y pruebas complementarias en relación con el tumor primario

METÁSTASIS PULMONARES Indicaciones de cirugía Tumor primario controlado o controlable No evidencia de metástasis extrapulmonares* Completa resecabilidad de todas las metástasis Suficiente reserva funcional pulmonar No existan otras alternativas terapéuticas Limitado número de metástasis (< de 2)*

Consideraciones técnicas La técnica elegida debe ser Wedge resection (resección en cuña) con un margen de 1-2 cm. Nunca Enucleación Lobectomía en: Lesiones grandes (4 – 6 cm) Lesiones múltiples lobares Lesiones centrales Metastasectomía incompleta

METÁSTASIS PULMONARES Mejor Pronóstico. Factores de riesgo Resección completa Intervalo libre de enfermedad (≥ 36 meses) Metástasis única

METÁSTASIS PULMONARES Ablación por radiofrecuencia (ARF) La ARF se produce por una corriente alterna de alta frecuencia que fluye desde la punta no aislada de un electrodo hacia el tejido diana circundante La energía electromagnética producida en un generador de corriente alterna origina una agitación iónica que genera calor

Indicaciones Radiofrecuencia: Paciente no candidato a cirugía Escasa reserva pulmonar Metástasis en otros órganos Contraindicación a la anestesia general Rechazo del paciente a la cirugía Complementario o alternativo a la quimio / radioterapia Recidiva local tras cirugía Número (generalmente menos de 3; hasta 6) Tamaño: 2-5 cm.

METÁSTASIS PULMONARES Otras opciones de tratamiento Quimioterapia Perfusión regional pulmonar de quimioterápicos Radioterapia Inmunoterapia