Osmara Andreina Rodríguez R3. Residentes de Cardiología Clínica Barquisimeto – Octubre 2017 REVISION DE EVIDENCIA CIENTIFICA GRUPO 1 Osmara Andreina Rodríguez R3. Juan Simón Sucre R3. María Milagro Arends R2. Oscar Sorondo R1. Residentes de Cardiología Clínica

PREGUNTA ¿Existe reducción de morbi-mortalidad y/o hospitalizaciones en pacientes con Insuficiencia cardiaca y FEVI preservada con el antogonistas de receptores de aldosterona?

Introducción Los péptidos natriuréticos plasmáticos (PN) están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (ICFEp) y están asociados con resultados adversos. Los ensayos clínicos para el tratamiento de la IC se diseñan a menudo para incluir pacientes con concentraciones plasmáticas de PN superiores a los niveles de corte para aumentar la probabilidad de que los pacientes tengan IC.

MÉTODOS Diseño del estudio Ensayo multicéntrico (internacional). Aleatorizado. Controlado con placebo. Doble ciego. Diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de espironolactona para reducir la morbilidad cardiovascular en pacientes con ICFEp.

OBJETIVOS Explorar la relación de los niveles basales PN con los resultados TOPCAT y probar una interacción entre los niveles basales de PN y los efectos espironolactona.

Criterios de Inclusión Pacientes mayores de 50 años con signos y síntomas de IC y fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥45% podrían ser asignados al azar. Al menos 1 hospitalización en el 12 meses anteriores con IC como componente importante (estrato de hospitalización). Un nivel de BNP elevado (≥ 100 pg/ml o péptido natriurético pro-B de tipo N-terminal [NT-proBNP] ≥ 360 pg/ml) en los 60 días previos (estrato NP).

Criterios de Exclusión Hipertensión arterial no controlada. Potasio sérico ≥ 5,0 mmol/L. Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dl. Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2 área corporal. Eventos agudos recientes. Enfermedades sistémicas severas con expectativa de vida inferior a 3 años.

Puntos Finales Punto final primario: El punto final secundario: Compuesto de muerte cardiovascular, hospitalización por IC y paro cardiaco abortado. Componentes individuales del punto final primario y mortalidad por todas las causas. Fue aprobado por la junta de revisión institucional en cada sitio participante y todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito.

Pacientes Incluidos Un total de 3.445 pacientes fueron incluidos. 1.767 (51%) de Norteamérica y Suramérica (Estados Unidos, n = 1.151, Canadá, n = 326, Brasil, n = 167, Argentina, n = 123) . 1.678 (49%) procedentes de Rusia (n = 1.066) y Georgia (n = 612).

ANALISIS PRIMARIO Debido a las diferencias regionales significativas reportadas entre las Américas y Rusia y Georgia, con muy pocos eventos en Rusia y Georgia, el análisis primario se realizó en los 687 pacientes de las Américas con valores de BNP o NT-proBNP en la población pre- especificada como estrato PN.

687 pacientes estrato PN Américas BNP + NT-pro BNP Espironolactona 332 Px BNP 206 Px NT-pro BNP 126 Px Placebo 355 Px 224 Px 131 Px

ANÁLISIS DE LOS DATOS Las características basales se describen y comparan utilizando agrupaciones de terciles de BNP y NT- proBNP usando medias y Desviacion estandar, medianas y rangos intercuartiles, o porcentajes según sea apropiado. Los terciles de NP se compararon utilizando el análisis de varianza para variables continuas y la prueba de chi- cuadrado para variables categóricas.

RESULTADOS

4,7%

DISCUSIÓN Los PN están asociados con un mayor riesgo de aparición del punto final primario, mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC, confirmando hallazgos previos de que PN son importantes pronóstico en pacientes con ICFEp. La mayoría de los efectos beneficiosos de espironolactona fueron observados en pacientes con niveles bajos de PN y ningún efecto en los pacientes con altos niveles de PN.

DISCUSIÓN Varios análisis complementarios de estos datos confirman que los efectos beneficiosos de espironolactona son más probables de ser observados en pacientes con niveles más bajos en lugar de PN elevados. Estos datos respaldan los hallazgos previos del ensayo I-PRESERVE, donde irbesartán no tuvo ningún beneficio en la población general de pacientes con ICFEp pero redujo significativamente todos los resultados en pacientes con niveles bajos de PN.

DISCUSIÓN Tanto en I-PRESERVE como en TOPCAT, los pacientes con niveles más altos de PN eran mayores y tenían más comorbilidades. Por lo tanto, es probable que los pacientes con ICFEp y niveles más altos de NT-proBNP tengan una enfermedad cardíaca estructural más avanzada.

CONCLUSIONES Los niveles elevados de PN en pacientes con ICFEp se asocian con resultados adversos. El uso de espironolactona en TOPCAT se asoció con mejores resultados sólo en pacientes con ICFEp y niveles levemente elevados de PN. Sugiere que la intervención del fármaco puede tener éxito temprano pero no más tarde en la historia natural de ICFEp.

CONCLUSIONES No debemos suponer que los pacientes de mayor riesgo son siempre más propensos a beneficiarse de un tratamiento. La estrategia de utilizar concentraciones plasmáticas elevadas de PN como criterio de selección de pacientes en los ensayos de ICFEp necesita ser reexaminada en ensayos clínicos diseñados prospectivamente.

APORTES DE GRUPO La determinación de los Péptidos Natriuréticos no se pueden usar como factor pronostico en paciente con ICFEp. Debido al análisis del estudio se realizó con la corte de las Américas, se puede plantear extrapolar los resultados nuestra población. Nos ayuda a generar hipótesis para realización de futuros estudios con nuestra población para determinar beneficio de la espironaclactona en ICFEp.

Lista de Cotejo

NNT =55,5 / 100 NNH = 90 / 100