CASO CLÍNICO TRAUMATISMO DE ABDOMEN CERRADO II EXAMEN PRÁCTICO DE CLÍNICA QUIRÚRGICA II

Presentación del Caso ■Varón de 36 años de edad, soltero sin hijos, natural de Zorritos – Tumbes, niega alergias, bebedor social y sin antecedentes patológicos de importancia. ■Ingresa por Emergencia al HRT el día 05/03/2018 a las 8:30am por presentar dolor abdominal de intensidad severa (10/10) en toda la extensión del abdomen, tras ser agredido físicamente por terceros en su barrio 2 días antes. Además de taquipnea, leucositosis y con un IMC: 19.8 (Peso: 56kg, Talla: 168cm) ■Tras detectar líquido libre intraperitoneal por EcoFast, es Diagnósticado con Traumatismo Abdominal Cerrado, donde luego es ingresado a SOP para su correspondiente tratamiento quirúrgico y su posterior recuperación.

HC DE EMG ■ANAMNESIS: –Varón de 34 años refiere sensación de “calambre muscular” en abdomen y resistencia al tacto, desde hace ±4 horas tras sufrir agresión física por terceros de hace ± 11 horas con traumatismo en abdomen por “golpe”, niega sangrado o pérdida de la conciencia. ■Al EXAMEN FÍSICO: –P.A: 110/70; FC: 82x’; FR: 23x’; T°: 37.1 °C; Sat.O 2 : 98% –Despierto, Conciente (Glasgow 15pts), torax simétrico, se aprecia respiración corta, BPMV, Ruidos cardiacos auscultables, sin ruidos agregados. Abdomen resistente, doloroso a la palpación en toda su extensión. ■DIAGNÓSTICO: –Policontuso con agresión física. –D/C Traumatismo Abdominal Cerrado. –D/C Hemoperitoneo. ■PLAN: –Rx Tórax, Rx Abdomen Lateral. –Hemograma –Examen de Orina. –Ecografía Abdominal RP: -NPO -CFV -NaCl 9% > XLV -Omeprazol 40mg EV c/24 horas. -Metamizol 2g. -Orfenadrina 60mg -Esperar los resultados de los Exámenes Auxiliares EV c/8H

DATOS EN LA ENTREVISTA CON EL PACIENTE ■Paciente refiere haber estado ebrio durante el suceso de la agresión a horas de la noche 2 días antes del ingreso al HRT. ■Comenzó con los dolores abdominales esa misma noche al llegar a su casa, localizado en Flanco Derecho con una intensidad de 6-8/10, refiriéndoles a sus familiares dicha molestia, los cuales hicieron caso omiso a ello por lo que el paciente estaba en estado de ebriedad. ■En la mañana del siguiente día. Con dolor más fuerte en el mismo lugar de tipo punzadas, acude a la posta Médica de Zorritos, donde sólo le administran analgésicos vía EV y lo envían a su casa, en la noche del mismo día, volvió a regresar al mismo centro de salud donde se vuelve a repetir dicho episodio. ■Hasta la maña siguiente donde ya el dolor se propagó a todo el abdomen, con dificultad para erguirse por la intensidad y sensibilidad máxima que refería del dolor, acude directamente al HRT donde no se le hizo nada hasta las horas de la noche del mismo día.

RESULTADOS RELEVANTES ■HEMOGRAMA: –Hb: 10.4 g/dL –Leucocitos: –Abastonados: 5 ■EXAMEN DE ORINA: –Normal ■IMÁGENES: –No había servicio de imagenología durante el día, en la noche le practican un ECOFAST donde revela Líquido Intraperitoneal sin apreciación de los órganos internos del abdomen.

PRE - OPERATORIO ■NPO + SNG ■CFV ■Dextrosa 5% 1000 ■Hipersodio ■Ceftriaxona 2g EV C/12h. ■Metronidazol 500mg EV C/6h. ■Metoclopramida 10mg EV C/8h. ■Metamizol 2g EV C/8h ■Tramadol 100mg EV C/12h. ■Dimenhidrato 50mg EV C/8h. ■AGA ■I/C UCI 40 gts 11:00 pm

REPORTE OPERATORIO ■DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: –D/C Traumatismo Abdomen Cerrado + Peritonitis. ■OPERACIÓN: –Laparotomía exploratoria + Resección Ileal (segmento) + Ileostomía tipo DEVINE + Lavado + Drenaje. ■TÉCNICA: –AA + CCE respectivo de Herida Operatoria, Incisión supra-infraumbilical por planos hasta evidenciar hallazgos. ■HALLAZGOS: –Secreción intestinal y purulenta ±500cc distribuido en toda la cavidad. –Perforación intestinal menor del 50% de la circunferencia a ±110cm del ángulo de Treitz rodeado de fibrina adherida a asas intestinales. –Pared abdominal y Epiplon acartonado. –Vesícula biliar, Hígado, Bazo, Colon, Estómago de características conservadas, sólo cubierto con fibrina. ■SE ENVÍA SEGMENTO ILEAL A PATOLOGÍA.

LAPARATOMÍA EXPLORATORIA La exploración quirúrgica del abdomen o laparotomía exploratoria se recomienda para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros métodos o cuando hay una lesión en el abdomen causada por una herida con arma de fuego o cortante, lo cual, o "trauma contundente". Entre las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisión por medio de la laparotomía exploratoria se encuentran las siguientes: Inflamación del apéndice (apendicitis aguda) Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda o crónica ) Cavidades infectadas (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso pélvico ) Presencia de tejido uterino en el abdomen (endometriosis ) Inflamación de las trompas de Falopio (salpingitis) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias) Cáncer (de ovario, colon, páncreas, hígado) Inflamación del divertículo intestinal (diverticulitis) Agujero en el intestino (perforación intestinal) Embarazo en el abdomen fuera del útero (embarazo ectópico ) Diferentes grados de manifestación de cáncer (como el linfoma de Hodgkin)

RESECCIÓN ILEAL

ILEOSTOMÍA TIPO DEVINE La Ileostomía es una IQ en la cual se forma una abertura desde el íleon a la pared abdominal en el cual se expulsa materia fecal. La Técnica DEVINE indica que los dos extremos del Intestino se exteriorizan, pero de forma separada, formado de modo práctico 2 estomas independientes; por uno de ellos se eliminarán las heces (estoma proximal) y por el otro se procederá a contribuir con la alimentación por medio de una sonda alimenticia.

POS OPERATORIO ■PO Inmediato De Laparotomía Exploratoria + Ileotomía. ■Traumatismo Abdominal Cerrado Por Agresión De Terceros ■RP: –NPO –Cama a 30° –SNG + BHE Hoja aparte. –O2 por CBN 3L –NaCl 9% 1000ml –KCl 20% 1 amp –Meropenem 1g EV C/8h –Vancomicina 1g EV C/12h –Metamizol 2g EV C/8h –Dimenhidrato 50mg EV C/8h –Tramadol 50mg EV C/12h –Omeprazol 40mg –Reposición de pérdida de Volumen a Volumen c/Solución polielectrolítica. –Monitoreo Hmeodinámico c/2h –IC a UCIN 84 cc/h. 06/03/18 10:50am

EVOLUCIÓN ■06/03/18 (21:45H): Ingresa a Shock Trauma por presentar Taquipnea, Taquicardia, Acidosis metabólica + Hiperlactemia Grave. Además de pedia descartar una Injuria Pulmonar. ■06/03/18 (23:25H): Es llevado a UCI –Sepsis Abdominal ■Peritonitis Aguda desfocada ■D/C Abdomen Agudo Qx de Novo –Insuficiencia Respiratoria ■D/C Injuria pulmón posQx –FC: 120X’ –FR: 40X’ –SatO2: 92% –T: 38.3°C Posteriormente el paciente se pone crítico por un foco infeccioso, causado por Pseudomona multiresistente. Es Evaluado por el servicio de UCI Y CIRUGÍA GENERAL CONSTANTEMENTE.

EVOLUCIÓN ■01/04/18. Ya en el Servicio de Cirugía, más estable, es tratado para su Nutrición e Hidratación correspondiente. Además de: –Cobertura ATB –Cevación de Pared Abd y Herida Abierta. –Rp: ■Insomix 1000ml: Frasco por Ileostomía (500 ml en 6h y 500ml en 10h) ■Ensure 250ml VO/8h ■Meropenem 1g EV/8h ■Vancomicina 1g EV/12h ■Fluconazol 400mg EV/24h ■Omeprazol 40mg EV/24h ■Paracetamol 500mg VO/8h Su Evolución es favorable por lo cual la Dieta cambia a Dieta Licuada y Luego a Dieta Blanda Hiperproteíca x VO

■ES DADO DE ALTA EL 02/05/2018 Para su respectivo reposo y ejercicios de movilización además de continuar con su nutrición. ■Se le Pide asistir 2 meses después para la Realización Quirúrgica de RECONSTRUCCIÓN INTESTINAL

RESTITUCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL 02/07/2018

VARÓN DE 36 AÑOS POS ILEOSTOMÍA, EN AREG, AREN, AREH, LOTEP, de pie con FiO2 21% llega al nosocomio para su RESTITUCIÓN DE TRÁNSITO INTESTINAL después de 2 meses de Evolución favorable domiciliaria. Paciente con un IMC de 12.75, con Yeyunostomía para alimentación e Ileostomía para excreción de heces, es Hospitalizado para preparación PreOperatoria.