Presenta: Escandón Mora Verónica

ANATOMIA y FISIOLOGIA La Vesícula Biliar es un órgano piriforme de aproximadamente 7 –10 cm.de largo por 3 cm. de ancho, con una capacidad habitual de 30 –35 c.c. (pudiendo contener volúmenes muy superiores en situaciones Patológicas). La Vesícula Biliar es un órgano piriforme de aproximadamente 7 –10 cm.de largo por 3 cm. de ancho, con una capacidad habitual de 30 –35 c.c. (pudiendo contener volúmenes muy superiores en situaciones Patológicas). Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1532

Se le reconocen tres partes principales: fondo, cuerpo y cuello. Se le reconocen tres partes principales: fondo, cuerpo y cuello. Desde el cuello de la Vesícula emerge el Conducto Cístico, mediante el cual la Vesícula se une al Conducto Hepático Común, para dar orígen al Conducto Colédoco. Desde el cuello de la Vesícula emerge el Conducto Cístico, mediante el cual la Vesícula se une al Conducto Hepático Común, para dar orígen al Conducto Colédoco. Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1532

Desde el punto de vista Histológico la pared vesicular está constituída por tres capas: Desde el punto de vista Histológico la pared vesicular está constituída por tres capas: - Mucosa: Formada por epitelio cilíndrico - Mucosa: Formada por epitelio cilíndrico - Muscular: Constituída por fibras musculares lisas y fibroelasticas - Muscular: Constituída por fibras musculares lisas y fibroelasticas - Serosa: La cual cubre casi completamente la vesícula, con excepción de su cara posterior relacionada con el hígado. - Serosa: La cual cubre casi completamente la vesícula, con excepción de su cara posterior relacionada con el hígado. Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1532

La Vesícula acumula y concentra la Bilis en los períodos interdigestivos, mediante la absorción de sales inorgánicas y agua. La Vesícula acumula y concentra la Bilis en los períodos interdigestivos, mediante la absorción de sales inorgánicas y agua. La bilis es secretada por el Hígado a una presión de 25 a 30 cm. de H2O. La bilis es secretada por el Hígado a una presión de 25 a 30 cm. de H2O. La evacuación de la Bilis desde la Vesícula Biliar se produce luego de un proceso complejo de contracción vesicular La evacuación de la Bilis desde la Vesícula Biliar se produce luego de un proceso complejo de contracción vesicular Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1535

El Conducto Colédoco desemboca en la segunda porción del duodeno, formando una vía común con el Conducto Pancréatico principal. El Conducto Colédoco desemboca en la segunda porción del duodeno, formando una vía común con el Conducto Pancréatico principal. En su extremo distal es rodeado por fibras musculares longitudinales y circulares del duodeno, formándose así el Esfinter de Oddi. En su extremo distal es rodeado por fibras musculares longitudinales y circulares del duodeno, formándose así el Esfinter de Oddi. Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1532

El estímulo nervioso parasimpático o vagal, según su intensidad, produce contracción de la vesícula biliar y relajación del Esfinter de Oddi. El estímulo nervioso parasimpático o vagal, según su intensidad, produce contracción de la vesícula biliar y relajación del Esfinter de Oddi. El principal estímulo para la contracción vesicular es Hormonal y corresponde a la Hormona Colecistoquinina. El principal estímulo para la contracción vesicular es Hormonal y corresponde a la Hormona Colecistoquinina. Schwartz, I. Seymour, “Principios de Cirugía” Vol. II, pág.1532

CONCEPTO Es una enfermedad adquirida consistente en la formación de cálculos en el interior de la vesícula como resultado de una alteración en el metabolismo de los componentes de la bilis. Es una enfermedad adquirida consistente en la formación de cálculos en el interior de la vesícula como resultado de una alteración en el metabolismo de los componentes de la bilis. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 181

Enfermedad vesicular sintomática que se caracteriza por la presencia de cambios inflamatorios crónicos. Enfermedad vesicular sintomática que se caracteriza por la presencia de cambios inflamatorios crónicos. Puede ser una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. Puede ser una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. SABISTON, C. David “Tratado de Patología Quirúrgica”, pp. 1213

La colecistitis crónica es de 2 tipos: Colecistitis crónica secundaria: Sigue a un acceso de colecistitis crónica aguda. Colecistitis crónica secundaria: Sigue a un acceso de colecistitis crónica aguda. Colecistitis crónica primaria: Ocurre sin antecedentes de colecistitis aguda. Colecistitis crónica primaria: Ocurre sin antecedentes de colecistitis aguda. SABISTON, C. David “Tratado de Patología Quirúrgica”, pp

Distribución universal variable: Raza, Herencia, Estilo de vida Distribución universal variable: Raza, Herencia, Estilo de vida 7-10% de la población mundial la padece 7-10% de la población mundial la padece Países con alta incidencia: E.U.A. Chile, Suiza, Alemania, Austria. Países con alta incidencia: E.U.A. Chile, Suiza, Alemania, Austria. Países con baja incidencia: Singapur, Tailandia. Países con baja incidencia: Singapur, Tailandia.

En México 6-10% En México 6-10% Predominio en raza blanca (anglosajones y grupos indígenas) Predominio en raza blanca (anglosajones y grupos indígenas) Predominio en sexo femenino: Relación 4:1 Predominio en sexo femenino: Relación 4:1 Incremento con la edad ( años), en la 3ª edad relación 1:1 Incremento con la edad ( años), en la 3ª edad relación 1:1

Edad Edad Obesidad Obesidad Gestación y multiparidad Gestación y multiparidad Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Cirrosis hepática Cirrosis hepática PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 181

de peso (Hipersecreción de colesterol, síntesis de ácidos biliares, motilidad intestinal. Reducción de peso (Hipersecreción de colesterol, síntesis de ácidos biliares, motilidad intestinal. NPT NPT Anticonceptivos orales, Otros fármacos: como ceftriaxona (precipitación de sales de calcio). Anticonceptivos orales, Otros fármacos: como ceftriaxona (precipitación de sales de calcio). Enfermedad del íleon terminal. Enfermedad del íleon terminal. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 181

EXISTEN LOS CALCULOS PUROS Y LOS CALCULOS MIXTOS. SABISTON, C. David “Tratado de Patología Quirúrgica”, pp. 1213

LITOS Están formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares; la cual se deposita sobre una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material proteico y bacterias. Están formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares; la cual se deposita sobre una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material proteico y bacterias. SABISTON, C. David “Tratado de Patología Quirúrgica”, pp

LITOGÉNESIS

Un cálculo obstruye en “en forma pasajera” el conducto cístico. El cálculo impide la salida de bilis a la vía biliar principal, lo cual provoca: Espasmo muscular Edema Inflamación de las paredes de la vesícula. COLICO VESICULAR

COLECISTITIS CRONICA Engrosamiento y fibrosis de las paredes de la vesícula. Engrosamiento y fibrosis de las paredes de la vesícula. Atrofia de la mucosa. Atrofia de la mucosa. Molestias más frecuentes e intensas. Molestias más frecuentes e intensas. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 191

ASINTOMATICA Periodo transcurrido desde la formación del cálculo hasta la aparición del primer síntoma. Periodo transcurrido desde la formación del cálculo hasta la aparición del primer síntoma. El tiempo requerido para la formación de un cálculo varía entre 5 y 9 años. El tiempo requerido para la formación de un cálculo varía entre 5 y 9 años. 80% de los enfermos presenta esta condición. 80% de los enfermos presenta esta condición. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág y 190

SINTOMATICA Una tercera parte de los pacientes presenta sintomatología: Una tercera parte de los pacientes presenta sintomatología: El síntoma característico es el cólico vesicular (75 – 90% de los casos). El síntoma característico es el cólico vesicular (75 – 90% de los casos). PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 190

Dolor de inicio súbito (ingesta de colecistocinéticos). Dolor de inicio súbito (ingesta de colecistocinéticos). Naúseas y vómito Naúseas y vómito Meteorismo Meteorismo Diarrea pasajera (37%) Diarrea pasajera (37%) PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 190

SEMIOLOGIA Localizado en CSD o epigastrio. Localizado en CSD o epigastrio. Tipo cólico o pungitivo. Tipo cólico o pungitivo. Gran intensidad. Gran intensidad. Duración variable (15 min - 4 hrs) Duración variable (15 min - 4 hrs) Irradia a región lumbar(50%), hombro, hemitórax derecho. Irradia a región lumbar(50%), hombro, hemitórax derecho. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 190

EXPLORACION FISICA Dolor a la palpación profunda en CSD Dolor a la palpación profunda en CSD Signo de Murphy Signo de Murphy Posición en gatillo flexionando las extremidades inferiores sobre el abdomen. Posición en gatillo flexionando las extremidades inferiores sobre el abdomen. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 190

Cuadro clínico sugestivo Cuadro clínico sugestivo Ultrasonido: Sensibilidad de 96 – 94% Ultrasonido: Sensibilidad de 96 – 94% TAC (en caso de ictericia obstructiva) TAC (en caso de ictericia obstructiva) Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica: CPRE ( en obstrucción de vía biliar). Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica: CPRE ( en obstrucción de vía biliar). PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 196

USG Imagen ecogénica Imagen ecogénica Medir el grosor de las paredes y la existencia de engrosamiento. Medir el grosor de las paredes y la existencia de engrosamiento. Gas intramural y/o colecciones adyacentes: signos de inflamación edema e infección. Gas intramural y/o colecciones adyacentes: signos de inflamación edema e infección. Lodo biliar Lodo biliar PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 195

ASINTOMATICA Valoraciones periodicas. Valoraciones periodicas. Sólo 2 – 3 % de pacientes desarrollará en 1 año crisis de dolor. Sólo 2 – 3 % de pacientes desarrollará en 1 año crisis de dolor. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 197

SINTOMATICA Quirúrgico: Colecistectomía: Cirugía tradicional Cirugía tradicional Cirugía laparoscópica Cirugía laparoscópica

Cx TRADICIONAL Identificación de elementos del hilio hepático. Identificación de elementos del hilio hepático. Variantes anatómicas. Variantes anatómicas. Deformación de los tejidos. Deformación de los tejidos. Inflamación aguda Inflamación aguda Hemorragia importante Hemorragia importante Evitar lesión biliar. Evitar lesión biliar. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 199

Tx NO QUIRURGICO Acidos biliares: Ac quenodesoxicólico y ursodesoxicólico: Acidos biliares: Ac quenodesoxicólico y ursodesoxicólico: - Reducción de la saturación de colesterol al inhibir la reductasa: - Reducción de la saturación de colesterol al inhibir la reductasa: hidroximetilglutarilCoA (indispensable para la biosíntesis de colesterol) hidroximetilglutarilCoA (indispensable para la biosíntesis de colesterol) PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 201

Los Ac biliares 10 a 13 mg/kg/día. La disolución ocurre de 6 – 12 meses. Los Ac biliares 10 a 13 mg/kg/día. La disolución ocurre de 6 – 12 meses. Efectos secundarios: Efectos secundarios: - Transaminasas 2 – 3 veces - Transaminasas 2 – 3 veces - Cifras colesterol sérico y LDL - Cifras colesterol sérico y LDL - morbilidad por enfermedad ateroesclerótica. - morbilidad por enfermedad ateroesclerótica. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 201

Disolución por contacto: Ac. Cólico o monoctanoico, metil-terbutil éter, N- acetilcisteína. Disolución por contacto: Ac. Cólico o monoctanoico, metil-terbutil éter, N- acetilcisteína. - Se introducen a través de un cateter delgado por punción a la vesícula. - Se introducen a través de un cateter delgado por punción a la vesícula. - Complicaciones: fístula biliar o hemoperitoneo. - Complicaciones: fístula biliar o hemoperitoneo. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 201

Litotripsia extracorpórea: emisión de ondas de USG de gran amplitud, dirigidas hacia los cálculos para la fragmentación de los mismos. Litotripsia extracorpórea: emisión de ondas de USG de gran amplitud, dirigidas hacia los cálculos para la fragmentación de los mismos. - Complicaciones: pancreatitis aguda, hematomas en hígado, pulmón y riñón. - Complicaciones: pancreatitis aguda, hematomas en hígado, pulmón y riñón. PAC. Gastroenterología, 2005, Pág.. 202