ENDOCARDITIS 2017 PROF.DR. JUAN R. CORTES

2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis European Heart Journal August 29,2015 The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) European Association for Cardio-Thoracic Surgery The European Association of Nuclear Medicine (EANM) Authors/Task Force Members: Gilbert Habib* (Chairperson) (France), Patrizio Lancellotti* (co-Chairperson) (Belgium), Manuel J. Antunes (Portugal), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Jean-Paul Casalta (France), Francesco Del Zotti (Italy), Raluca Dulgheru (Belgium), Gebrine El Khoury (Belgium), Paola Anna Erbaa (Italy), Bernard Iung (France), Jose M. Mirob (Spain), Barbara J. Mulder (The Netherlands),Edyta Plonska-Gosciniak (Poland), Susanna Price (UK), Jolien Roos-Hesselink (The Netherlands), Ulrika Snygg-Martin (Sweden), Franck Thuny (France), Pilar Tornos Mas (Spain), Isidre Vilacosta (Spain), and Jose Luis Zamorano (Spain)

DEFINICION Enfermedad infecciosa de válvulas cardiacas , endocardio, o cuerdas tendinosas, con comportamiento fulminante o indolente, según agresividad del germen , estado inmunológico del huesped y comorbilidades. 2015 Guidelines for management of Infective endocarditis.European Society of Cardiology-European . Heart Journal,August 29,2015

ENDOCARDITIS Enfermedad muy heterogénea con amplio rango de complicaciones; incidencia de 3 a 10 episodios/100.000/año. Afecta a personas de > edad. Relación h/m 2/1 Alta mortalidad hospitalaria ( 16% a 25% ) Elevada incidencia de eventos embólicos clínicos ( 13% a 49% ) Requiere manejo multidiscplinario. ↑ Incidencia de S. aureus. Población afectada más vulnerable: valvulopatías, prótesis,etc. Drogadicción EV,↑ de procedimientos que provocan bacteriemia 2015 Guidelines for management of Infective endocarditis.European Society of Cardiology-European Heart Journal,August 29,2015

CLASIFICACION Y DEFINICION DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA ( EI ) Según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardíaco 1- EI de válvula nativa izquierda ( EVN ) 2- EI de válvula protésica izquierda izq. o der. (EVP) – EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula – EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula 3- EI derecha 4- EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor) 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.Eur. Soc. of Cardiol.European Heart Journal,August 29,2015

SEGÚN EL MODO DE ADQUISICION EI asociada a la asistencia sanitaria – NOSOCOMIAL La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas compatibles con EI –NO NOSOCOMIAL Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de las 48 hs después del ingreso en un paciente c/un contacto con la asistencia sanitaria definido como: 1. Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o quimioterapia intravenosa en menos de 30 dias antes de la aparición de la EI 2. Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos en menos de 90 días antes de la aparición de la EI 3. Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo 2015 Guidelines for management of Infective endocarditis.European Society of Cardiology-European Heart Journal,August 29,2015

EI ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 hs después del ingreso de un paciente que no cumple c/ los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa de inyección 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.Eur. Soc. of Cardiol.European Heart Journal,August 29,2015

EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o EI ACTIVA EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o morfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía o el paciente aún se encuentra en terapia antibiótica o c/ evidencia histopatológica de EI activa RECURRENCIA Recaída: La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo en menos de 6 meses tras el episodio inicial Reinfección: Infección con un microorganismo diferente c/repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo tras 6 meses después del episodio inicial 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

BACTERIOLOGIA 1)EI con hemocultivos positivos a)Por estreptococos y enterococos b)Por estafilococos 2)EI con hemocultivos negativos 3)EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativos 4)EI asociada a hemocultivos constantemente negativos 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

MORTALIDAD Y ENDOCARDITIS Factores del paciente Edad avanzada Sexo femenino Diabetes HIV hemodiálisis Cardiopatía preexistente Drogadicción Prótesis Factores de la enfermedad Infección a estafilococo aureus,hongos,y HACECK Insuficiencia cardiaca Creatinina > 2 mg/l Vegetación > 10 mm Stroke HACECK: H:Haemohilus A:Actinobacilus C:Cardiobacterium hominis E:Eikenella corrodens K: Kingella Kingae ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Esquema de la patogenia de la endocarditis infecciosa Alteración previa del corazón Maniobras que provocan bacteriemias Flujos sanguíneos a gran velocidad Gérmenes poco virulentos pero con gran capacidad adherente Alteración endotelial y deposito de material fibrinoplaquetario Vegetación bacteriana con mayor aposición fibrinoplaquetaria Vegetaciones friables Manifestaciones de sepsis Síndrome tóxico Fiebre Esplenomegalia Mayor alteración estructural Insuficiencia cardíaca Arritmias Paso de gérmenes a la sangre Embolizaciones Esplénica Renal Cerebral Mesentérica Cutánea Fenómenos inmunológicos Factor reumatoideo positivo Glomerulonefritis Hipergammaglobulinemia Inmunocomplejos circulantes 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EDAD PEDIATRICA Algunas similitudes y muchas diferencias MICROBIOLOGIA Pediátricos Adultos HEMOCULTIVOS POSITIVOS 80-90% 70% MICRORGANISMOS Stafilococo 35-39% Hongos(neonatos) Streptococo 25-40% Streptococo Stafilococo 15-35%(IVDU-Prot) Grupo HACEK Gram (-) Gram (-) Grupo HACEK Martin JM; Clin. Infect. Dis.2011; 24:669-675 Saiman L, J Pediatr. 2010;122:847-853

Diagnósticos diferenciales Fiebre reumática en fase aguda. Lupus eritematoso sistémico y otras colagenopatías Infecciones TBC, brucelosis Infecciones urinarias Neumopatías Leucemias, púrpuras,linfomas y otras enfermedades hematológicas Endocarditis marántica Neoplasias Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Riesgo relativo según Cardiopatía ENDOCARDITIS Riesgo relativo según Cardiopatía ALTO Prótesis valvulares Endocarditis previa Estenosis aortica Ductus arterioso C. Congénitas cianóticas Insuficiencia mitral CIV Coartación de AO. C.C. reparadas c/ lesión residual INTERMEDIO BAJO PVM c/ IM Estenosis mitral pura Enfermedad Tricuspidea Estenosis pulmonar Miocardiopatía hipert. Aorta bicuspide PVM s/ IM Insuficiencias triviales CIA Placas ateromatosas Enfermedad coronaria MPD C.C. Reparadas s/ Lesión residual ESC GUIAS. European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Microorganismo aislado después de procedimientos Cavidades Microorganismos Bucal Estreptococo, difteroides, S.epidermidis Vías respiratorias Estreptococo, difteroides, Haemophilus, S. pneumoniae, S. epidermidis Aparato gastrointestinal superior Estreptococos, estafilococos, difteroides Aparato gastrointestinal inferior Enterococos, bacilos gramnegativos Aparato urinario Aparato genital Enterococos Durak DT et al. The Heart Arteries and Veins. New York, MC Grawhill 9a edición. 2010; 1230

Algunas similitudes y muchas diferencias ENDOCARDITIS Algunas similitudes y muchas diferencias PROFILAXIS ODONTOLOGICOS RECOMENDADA NO RECOMENDADA Extracción dentaria Procedimientos periodontales Implante dentario Endodoncia Implantes subgingivales Inicio de ortodoncia Anestesia intraligamentaria Limpieza profiláctica Solo torno Anestesia local Endodoncia intracanal Retirado de suturas Toma de impresiones Tratamiento con fluor Toma radiológica Ajustes de ortodoncia

Algunas similitudes y muchas diferencias NO ODONTOLOGICOS RECOMENDADA ENDOCARDITIS Algunas similitudes y muchas diferencias PROFILAXIS NO ODONTOLOGICOS RECOMENDADA TRACTO RESPIRATORIO GENITOURINARIO Amigdalectomia Cirugía que involucre mucosa Broncoscopia rígida Prostatectomia Cistoscopia Dilatación uretral GASTROINTESTINAL Esclerosis de varices esofágicas Dilatación esofágica Colangiografía retrograda Cirugía biliar Cirugía intestinal con compromiso de mucosa

ENDOCARDITIS PROFILAXIS Algunas similitudes y muchas diferencias PROFILAXIS NO ODONTOLOGICOS NO RECOMENDADA GENITOURINARIO TRACTO RESPIRATORIO Parto vaginal Histerectomía Cesárea Maniobras sobre tejido no infectado Intubación endotraqueal Broncoscopia flexible Timpanostomia GASTROINTESTINAL Ecocardiograma intraesofagico Endoscopia sin biopsia

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 1035–1042 Procedimientos ginecológicos y obstétricos asociados con bacteriemia y recomendaciones para EI Procedimiento Asociado con EI Bacteriemia % Profilaxis para EI Dilatación y curetaje uterino No 5 Histerectomía vaginal No conocida Si Abortos terapéuticos Colocación/retiro de DIU Procedimientos de esterilización S Cesárea 11 Parto vaginal 1 - 5

Algunas similitudes y muchas diferencias ENDOCARDITIS Algunas similitudes y muchas diferencias PROFILAXIS TRATAMIENTO DENTAL - REPIRATORIO - ESOFAGICO Standard Amoxicilina 50mg/kg. 1 h. antes Intolerancia oral Ampicilina 50mg/kg Ev 1 hora antes Alérgicos Clinda-cefalexina-Cefadroxilo-Azitro

Algunas similitudes y muchas diferencias ENDOCARDITIS Algunas similitudes y muchas diferencias PROFILAXIS TRAMIENTO GASTROINTESTINAL - GENITOURINARIO Alto riesgo Ampicilina mas Gentamina Alto riesgo alérgicos Vancomicina mas Gentamina Moderado riesgo Amoxicilina o Ampicilina Moderado riesgo alérgicos Vancomicina

Criterios de la Universidad de Duke Definitiva Criterios patológicos: germen demostrado en el cultivo, vegetación, embolia o absceso. Criterios clínicos: dos criterios mayores, o uno mayor y 3 menores o 5 menores. 2. Posible Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios 1-3. Rechazada Diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de EI, resolución del cuadro en menos de 4 días con ATB, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia luego de al menos 4 días de ATB. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

ENDOCARDITIS Duke CLINICOS CRITERIOS DE DIAGNOSTICO HEMOCULTIVOS POSITIVOS MAYOR CLINICOS MAYOR EVIDENCIAS DE COMPROMISO ENDOCARDICO

ENDOCARDITIS DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DUKE MICROORGANISMOS ANATOMOPATOLOGICOS LESIONES PATOLOGICAS DEFINITIVO 2 MAYORES 1 MAYOR Y 3 MENORES 5 MENORES CRITERIOS CLINICOS

ENDOCARDITIS DIAGNOSTICO CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA ENDOCARDITIS DE ORGANISMOS TIPICOS PARA EI. EN DOS SEPARADOS HEMOCULTIVOS PERSISTENTEMENTE POSITIVOS CON RECUPERACION DE ORGANISMOS POSIBLES DE PROD. EI EVIDENCIA DE COMPROMISO ENDOCARDICO ECOCARDIOGRAMA POSITIVO PARA EI. CRITERIOS MENORES PREDISPOSICION FENOMENOS VASCULARES FENOMENOS INMUNOLOGICOS EVIDENCIAS MICROBIOLOGICAS OTROS HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS

Criterios mayores de EI modificados Hemocultivos positivos Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: S. viridans, S. bovis, HACEK y S. aureus. Estafilococo spp sin foco primario. Microorganismo compatible con EI aislado de hemocultivos persistentemente positivos. Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1: 800. Evidencia de compromiso endocárdico Ecocardiograma compatible con EI (masa oscilante, absceso, nueva dehiscencia de válvula protésica). Nuevo soplo regurgitante. H:Haemohilus A:Actinobacilus C:Cardiobacterium hominis E:Eikenella corrodens K: Kingella Kingae Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54.Consenso de EI. SAC- SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Criterios menores de EI modificados Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV. Fiebre mayor a 38 grados. Fenómenos vasculares: embolias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. Fenómenos inmunológicos: glomérulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo. Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección. Ecocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios previos. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Interrogatorio y examen físico Recomendaciones para evaluación inicial y realización de estudios complementarios ante la sospecha de EI Interrogatorio y examen físico laboratorio: citológico, eritro, sedimento urinario, creatinina,procalcitonina, ECG, hemocultivos. Estudios por imágenes: Rx de tórax, ecocardiograma,ETE, RMN cerebral, angiorresonancia para aneurismas micóticos (> 5mm) , punción lumbar ante sospecha de SM. TAC multislice,RMN cardiaca, PET con fluorodesoxiglucosa. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015 Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Recomendaciones para el pedido de ETT en la EI de válvula nativa Clase I Alta sospecha clínica de EI con cultivos negativos. Magnitud de lesión valvular, repercusión ventricular. Complicaciones asociadas: shunts, abscesos, etc. Bacteriemia repetida en presencia de valvulopatía o CC. Control basal postoperatorio de cirugía por EI. Clase II Reevaluación de rutina en EI no complicada durante tratamiento con ATB. Bacteriemia repetida sin otros elementos de EI. Clase III Síndrome febril prolongado sin foco, sin bacteriemia, sin soplo o cardiopatía valvular o congénita conocida. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Recomendaciones para el pedido de ETE en la EI de válvula nativa Clase I Alta sospecha clínica de EI y ETT normal o dudoso. EI complicada, para definir extensión y severidad. Presencia de protesis valvulares Clase II Evaluación intraoperatoria de EI sometida a evaluación quirúrgica. Bacteriemia repetida sin causa conocida con ETT normal. Clase III Síndrome febril prolongado con foco conocido y ETT normal. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Recomendaciones para el pedido de ETE en válvula protésica El ETT es útil para la EI de válvula nativa, pero en casos de prótesis valvular el ETE es el estudio primario, ya que si el ETT previo es normal su sensibilidad es baja y no descarta la sospecha, y aún mostrando vegetaciones el ETE hay que realizarlo para descartar complicaciones tales como abscesos o fístulas. El ecocardiograma tridimensional nos permite una más acabada evaluación valvular. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Recomendaciones para la toma de hemocultivos Tomar 3 muestras (las arteriales no tienen ventaja sobre las venosas), nunca menos de 10 ml c/u c/30´ Si resultaran negativos a las 24 hs. se pueden obtener 3 muestras adicionales.No hace falta coincidir con pico febril.Tiempo de incubación de 7 días. Si los hemocultivos son negativos después de las 48 hs. y el cuadro es sugestivo de EI hacer técnicas de cultivos especiales, prolongar la incubación 3 o 4 semanas (microorganismos de lento desarrollo HACEK, Bartonella y Brucella spp..Serología para: Bartonella, Coxiella, Chlamydia psittaci, Micoplasma y Brucella). Se realiza CIM y CBM CIM:concentración inhibitoria mínima CBM:concentración bactericida mínima 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Acute Infective Endocarditis, Infect Dis Clin N Am 23 (2009)

EI: hemorragias en astillas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Exploración física. Janeway’s lesions Osler’s nodes INFECTIVE ENDOCARDITIS IN ADULTS, N Engl J Med, Vol. 345,2009

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Manifestaciones oftalmológicas Manchas de Roth en retina  Petequias en conjuntiva Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

Anatomía patológica Las vegetaciones producidas por hongos o gérmenes del grupo HACEK son las de mayor tamaño. Son más frecuentes en las válvulas izquierdas: superficie auricular de la V. mitral y ventricular de la V.aórtica. Las lesiones pequeñas se ubican en los márgenes de contacto de las valvas, las voluminosas la ocupan toda, pueden perforarla y extenderse al miocardio mural y cuerdas tendinosas. Los abscesos anulares, por lo común aórticos, son frecuentes en las EI protésicas, y las producidas por S. aureus. En las EI protésicas se ubican en los parches y prótesis, sobre el área de sutura. Es frecuente el compromiso del pericardio. Los aneurismas micóticos se ubican en miocardio, valvas, paredes arteriales: cerebrales, esplácnicos, periféricos. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015 ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413 Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Complicaciones IC: la más frecuente 50-60%. Indicación quir. Ao: 29%; M: 20% Infección no controlada: segunda causa de indicación quirúrgica Infección persistente (fiebre > 7 días): ATB inadecuado, microorganismo resistente, infección no controlada localmente, fiebre por ATB. Extensión perivalvular: Asociada a mal pronostico y necesidad de cirugía: Abscesos, pseudoaneurismas y fístulas. Embolias sistémicas: cerebrales y esplénicas (izq), pulmonares (der y asoc a marcapasos) 20- 50%. Después de inicio del tto: 6-21%. Riesgo > 2 prim sem. Tamaño y movilidad de la vegetación. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30. 2369-2413 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

Complicaciones Neurológicas:20- 40%. 2º a embolia : (stroke, TIA, embolismo silente, aneurisma o abscesos cerebrales, meningitis, encefalopatía). St aureus:> frecuente, alta mortalidad. Aneurismas infecciosos: intracraneal 2-4%. Silente, foco, cefalea, confusión) IRA: 30%. Mal pronóstico. Causas: Complejos inmunes-vasculitis, infarto renal, fallo hemodinámico, toxicidad ATB o medios contraste. Reumatológicas. A. periféricas 14%, espondilodiscitis 3-15% Abscesos esplénicos. Miocarditis, pericarditis. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD LA VEGETACIÓN DEFINICION: Masa o masas, ecogénicas móviles adheridas a la superficie valvular Endocárdica o material protésico

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER Su hallazgo por si solo implica riesgo de complicaciones LA VEGETACION Ecogenicidad Movilidad Consistencia Ubicación Tamaño Sus características morfológicas tienen implicancias pronósticas 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

EI de valva posterior de la mitral

Tamaño de la Vegetación ENDOCARDITIS Tamaño de la Vegetación Sanfilippo et al.JAmColl Cardiol 1991, 18:1191

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER LA VEGETACIÓN Tamaño > 11 mm >50% SUFREN AL MENOS UNA COMPLICACION Mayor incidencia de insuf. Cardiaca Mayor índice de eventos embólicos Mayor necesidad de cirugía de emergencia Muerte

ENDOCARDITIS Tamaño > 11 mm Crecimiento desmedido ECOCARDIOGRAMA DOPPLER Características de la vegetación / indicación quirúrgica Tamaño > 11 mm Crecimiento desmedido Extensión de la infección Absceso o A. Micótico Destrucción valvular progresiva Obstrucción coronaria

Sensibilidad Especificidad ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ETT ETE Sensibilidad 44% - 69% 98% - 100% Especificidad 92% - 98% 98% - 100% CAUSAS DE LA BAJA SENSIBILIDAD DEL ETT Calidad del estudio: 30% suboptimo Tamaño de la vegetación Prótesis valvulares (reverberaciones) Enfermedad valvular previa (engrosam. Calcif. Etc.) Degeneración mixomatosa

ENDOCARDITIS VAL. AORTICA PREDISPONENTES Válvula bicúspide Reumática Ateromatosis Calcificación

ENDOCARDITIS VAL. MITRAL 1) Compromiso reumático 2) PVM 3) Esclerocalcificción 4)Prótesis

ENDOCARDITIS Comportamiento fisiopatológico similar a la val. Mitral VAL. TRICUSPIDE Comportamiento fisiopatológico similar a la val. Mitral Incidencia 2% Estafilococo el germen mas frecuente Factores predisponentes: Abuso de drogas endovenosas Alcoholismo Infecciones virulentas de piel Catéteres infectados Cardiopatías congénitas c/ shunt de izq.- derecha ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

EMBOLIAS PULMONARES SÉPTICAS ENDOCARDITIS VAL. TRICUSPIDE SOSPECHA CLINICA Triada diagnóstica FIEBRE DROGADICCIÓN EMBOLIAS PULMONARES SÉPTICAS ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

COMUNICACIÓN INERVENTRICULAR ENDOCARDITIS VAL. PULMONAR Infrecuentemente afectada por endocarditis Comportamiento similar a la válvula Aortica PREDISPONENTES ESTENOSIS PULMONAR TETRALOGIA DE FALLOT DUCTUS COMUNICACIÓN INERVENTRICULAR ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

ENDOCARDITIS VAL. PULMONAR Infrecuentemente afectada por endocarditis Comportamiento similar a la válvula Aortica

HALAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS ABSCESO O ANEURISMA PARAVALVULAR ENDOCARDITIS PROTESICA HALAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS VEGETACIÓN ABSCESO O ANEURISMA PARAVALVULAR DEHISCENCIA Sensibilidad del ETE 90% MORTALIDAD: Precoz: 75% Tardía: 25% ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

ENDOCARDITIS PRONÓSTICO GENERAL LA VIRULENCIA DEL GERMEN PRODUCTOR EDAD DEL PACIENTE ESTADO DE SALUD PREVIO DURACION DE LA INFECCIÓN GRADO DE COMPROMISO VALVULAR PRESENCIA O AUSENCIA DE IC. ESTAFILOCOCO,HONGOS,HACECK

Tratamiento empírico Iniciarse sin demoras 3 series de HC con intervalos de 30 min. antes. Consideraciones en la elección: Recibió ATB previos Válvula comprometida: Der, izq, nativa o protésica – temprana o tardía Huésped: edad, Función renal, antecedentes Epidemiología local: aislamientos y resistencias (con cultivos negativos) EVN o EVP cubrir estafilococo, estrepto, HACEK y Bartonella spp. EVP temprana cubrir SAMR y otros GN no HACEK

Tratamiento médico EI. Objetivo → erradicación de la infección mediante ATB. Cx → eliminación de material infectado y drenaje de abscesos. Características propias de las vegetaciones - defensas del huésped Regímenes bactericidas son más eficaces que los bacteriostático. Tolerancia → MO crecimiento lento → prolongar trat. Combinaciones de bactericidas mejor que monoterapia

EVP requiere tratam. mas largo (mín 6 sem) que EVN (2-4 sem), en general con las mismas drogas. EVN que requiera Cx recambio por prótesis durante el tto ATB, el régimen ATB postcx debe ser el mismo para EVN. Para ambas: “Dia 0” de tratamiento →1er día efectivo. Luego de Cx, solo se inicia nuevo ciclo de ATB si hubo aislamiento del material, y según sensibilidad

2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

BCNIE: EI con hemocultivos negativos MRSA: SA meticic. Resist. 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

OPAT:Terapia antib. parenteral domiciliaria 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA:BIBLIOGRAFIA Jay R.McDonald, Acute Infective Endocarditis, Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 643–664 Bope and Kellerman: Conn's Current Therapy 2012, 1st ed, Elsevier E. MYLONAKIs, S. CALDERWOO, M.D.INFECTIVE ENDOCARDITIS IN ADULTS, N Engl J Med, Vol. 345, No. 18 November 1, 2001 Harrison, Principios de Medicina Interna, 18a edición. Ed. Mc Graw Hill. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413 ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update, on Infective Endocarditis, J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;676-685 2015 Guidelines for management of Infective Endocarditis.European Heart Journal,August 29,2015

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Estreptococos 30% de todas las EI Estreptococo viridians que incluye S. mitis, S. mutans, S salivarum, S sanguis, y el grupo S intermedio (S. intermedio, S. anginosis y S constellatus) S. bovis (5 a 15%): asociados con pólipos y cáncer de colon. Estafilococo aureus Catéter iv, válvulas protésicas Afección en válvula mitral Embolismo en 60% de los casos ENDOCARDITIS INFECCIOSA Acute Infective Endocarditis, Infect Dis Clin N Am 23 (2009)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EDAD PEDIATRICA Algunas similitudes y muchas diferencias ETAPA NEONATAL INCIDENCIA: 0,07% en UCI ( gran invasión) Escasa sintomatología Generalmente sin cardiopatías asociadas Muchos signos periféricos (petequias, fenomenos vasomotores) Asociación a ductus del pretermino y enterocolitis necrotizante Vegetaciones generalmente del lado derecho Mortalidad 55% Endocarditis trombotica no bacteriana ( Aspiración amniotica) Preterminos Variaciones de la Temp. Neutropenia-Trombopenia Bajo peso<1500grms Score de riesgo alto Opie J J P Child Health 2011;53:545 Clin. Pediatric 2013; 37:741