ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Juan Pablo Abugattás de Torres MIR III de Cardiología Tutor: Dr. Efrén Sánchez. 2 de Abril 2008.

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1 ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Juan Pablo Abugattás de Torres MIR III de Cardiología Tutor: Dr. Efrén Sánchez. 2 de Abril 2008

2 Definición: Es una infección endovascular de las estructuras cardiovasculares, incluyendo, la endarteritis de los grandes vasos del toráx y las infecciones de los cuerpos extraños intracardiacos Clasificación Actual: Activa Vs Curada Definitiva, Sospechada o Posible Válvula Nativa o Protésica (precoz-tardía) o asociada a ADVP localización Microbiología Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

3 1,7 – 6,2 casos por 100 000 pacientes año. Relación hombre/mujer: 2:1 ↓ Valvulopatía reumática y ↑ valvulopatía degenerativa  ↑ de la incidencia en mayores El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condición cardiaca subyacente más frecuente en los pac. Con EI Más recambios valvulares, más instrumentación vascular La mediana de edad : 60 años Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 – 9 B D Prendergast; Heart 2006; 92: 879 - 885 Epidemiología

4 JAMA 2005;293:3012–3021 Etiología Microbiana en 1779 pacientes Staph. Aureus55831.6% Staph. Coag. Neg.18610.5% Strep. Viridans31918.0% Strepto. Bovis1146.5% Otros estrep.915.1% Enterococo18810.6% HACEK301.7% GRAM Neg (No HACEK)382.1% Hongos321.8% Polimicrobiana231.3% Cultivo Negativo1448.1% Etiología

5 Válvulas Protésicas C Piper, Heart 2001;85;590-593 E. Protésica precoz %E. Protésica Tardía % C. Piper (n 34) Europa (n 68) C. Piper (n 132) Europa (n194) Staph. Epidermidis29432128 Staph. Aureus18131913 Estreptococo631520 Enterococo62187.5 Hacek181787 Hongos9654 Polimicrobiana6030 Otros61279 Cultivo Negativo34412

6 AGUDASUBAGUDAADVP Endocarditis izda 658540 Aórtica 18-2515 - 2615-20 Mitral 30-3538 - 4515-20 Ambas 15-2023 - 3013-20 Endocarditis dcha 20550-70 Tricúspide 151 - 545-65 Pulmonar Rara12 Ambas Rara 3 Endoc. izda+dcha 5 a 10Rara5 a 10 Otras (CIV, ductus) 5105 Localización de las vegetaciones Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patológica, en: Endocarditis infecciosa, Prous Science, 1ºed, 2002, pag 37.

7 Lesiónendotelial Agregaciónplaquetaria ETNB Colonización Endocarditisinfecciosa (vegetación (vegetación) BacteriemiaVelovalvularCicatrización Fibrina Hurst´s The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill Fisiopatología

8 Paciente en riesgo CLASICAMENTE: – Alto riesgo: Portadores de prótesis EI previa Shunts pulmonares o sistémicos quirúrgicos Cardiopatías congénitas cianóticas – Moderado riesgo: Resto de C. congénitas Enf. Valvular adquirida MCH PVM con IM ó V. gruesa CONDICIONES NO CARDIACAS: – Favorecedores de la ETNB: cirrosis, EII, carcinomas, LES, – Compromiso del sist. Inmune: el VIH no incrementa la incidencia de EI – Perdida de la barrera cutánea: quemados, hemodiálisis, ADVP, politrauma. – Cáncer de colon, pólipos.

9 Manifestaciones Generales – Fiebre80 - 90% – Escalofrío42 - 75% – Sudoración25% – Anorexia25 - 55% – Adelgazamiento25 - 35% – malestar general25 - 45% Soplos: – 80 – 85% – Recientes o cambiantes 10 – 40% – Son soplos de insuficiencia valvular Reumatológicas: – 25 – 44% – Lumbalgia, Artralgia y Mialgias – Espondilodiscitis – “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) Esplenomegalia: – 15 – 50% – Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) – Abscesos  Fiebre persistente, ↑Tamaño –  Dx TAC, RMN, ECO –  Drenaje, esplenectomía – Tratar antes de la Qx valvular

10 Manifestaciones renales: 50% Microhematuria y proteinuria 1/3 presentan IRA Mecanismos: – Infartos Renales: + Frecuente Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria – Glomerulonefritis x IC (10 – 15%): Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrítico) Focal Membranoproliferativa – Nefritis medicamentosa

11 Manifestaciones Clínicas Manifestaciones cutáneas Nodulos de Osler: Nodulos de Osler: Lesiones de Janeway Lesiones de Janeway Hemorragia en astilla Manifestaciones oftálmicas Manchas de Roth Hemorragias conjuntivales M. Neurológicas: Ocurren en el 30% de pacientes Meningitis aséptica/Purulenta Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico ( trasformación, arteritis séptica, rotura AM) Abscesos cerebrales Aneurisma Micótico

12 Aneurismas Micóticos 2 – 10% de pac. 1- 5% de casos en art. Cerebrales. Riesgo de muerte 60% 80% si ruptura Signos premonitorios: – Déficit focales – Cefalea persistente – Deterioro neurológico inexplicable – Irritación meningea El riesgo de ruptura disminuye con el tratamiento ATB Si no hay fugas  vigilancia Qx ante toda lesión que ↑ tamaño o fugas Evitar el Tto ACO en lo AM persistentes Se recomienda la reseción de los AM persistentes luego del Tto.

13 Embolismos periféricos AUTOPSIAS RIÑONES60% BAZO44% CEREBRO40% CORONARIAS30% Sintomáticos  11 - 43% Anatomopatológico  45 – 65 % EI derecha  pulmonares  66 – 75% Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 – 9

14 Laboratorio General Anemia normocítica y normocrómica Descenso del Hierro y de la TIBC Leucocitosis. Elevación de la VSG (55 mm/h) FR positivo. Proteina C reactiva  Respuesta al tto Gammapatía monoclonal de significado incierto Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

15 Hemocultivos En todos los pacientes se debe obtener un mínimo de 3 juegos de hemocultivos, separados por un intervalo de al menos 1 hora. no es necesario obtenerlos coincidiendo con los picos febriles ni con tiritonas. Si el paciente ha recibido ATB previamente y su estado clínico lo permite, se debe de suspender el ATB x 3 días y obtener hemocultivos Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

16 Ecocardiografía < 12 horas de la evaluación inicial Realiza un ETT si no se dispone de ETE Diagnostico: – Vegetaciones – Complicaciones Tratamiento Qx Seguimiento al finalizar el tratamiento

17 Vegetaciones V. Nativa Características: – Reflectancia y tonalidad en la escala de grises similar al miocardio – Localización en la zona de la cámara de baja presión – Movimiento caótico y aleatorio, independiente de la estructura adherida – Forma lobulada o amorfa – Anormalidades acompañantes (abscesos, fistulas) ETT  baja sensibilidad – < 5 mm  25% – 6 – 10 mm  70% – Sensibilidad 40 - 63% ETE – vegetaciones de 1mm – Alta sensibilidad 90 – 100% – VPN 86 – 97% Euro Heart J 1988; 9:43 – 53 Euro Heart J 2004; 25:267-74

18 Dx. diferencial Vegetaciones – Nódulos de Arancio: Pequeños acúmulos de fibrina localizados en el centro del borde libre de los velos aórticos – Excrecencias de Lambl : P equeños filamentos situados en la superficie de los velos valvulares – Fibroelastomas papilares : – Endocarditis Trombótica No Bacteriana – Trombos – Rotura de cuerdas – Nódulos de calcio (válvulas degenerativas, IRC en diálisis) – Prolapso mitral

19 Vegetaciones V. Protésica Los anillos y las estructuras de soporte de las prótesis son muy ecogénicos y pueden impedir la visualización de las vegetaciones. Los trombos y el pannus no se distingue de las vegetaciones. Como regla general cuando se sospecha una EI sobre V. Protésica se debe realizar ETE

20 Complicaciones Valvulares – Perforación o rotura valvular – Dehiscencia protésica (cabeceo valvular: Mov. > 15º en cualquier plano) – Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior mitral) Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad ecográfica menor que las estructuras cercanas Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su interior. Fístula: Comunicación no anatómica entre cavidades adyacentes (paso de flujo de una cavidad a otra). Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

21 Criterios de Duke modificados Endocarditis definitiva: – Criterios patológicos: M.O. en el cultivo o examen AP de una vegetación, embolo periférico o absceso intracardiaco. Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco confirmado por AP, en los que se documenta EI activa – Criterios clínicos: 2 mayores 1 mayor + 3 menores 5 criterios menores Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638 Endocarditis posible: –1 mayor + 1 menor –3 menores Endocarditis rechazada: –Diagnóstico alternativo –Resolución con  4 días de tto antibiótico –Ausencia de evidencia patológica de EI en cirugía o necropsia tras  4 días de tto antibiótico –No reúne criterios de EI posible

22 Criterios Mayores  Hemocultivos + Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados  Strept. viridans y bovis, HACEK, Staph. aureus  Enterococos extrahospitalarios sin foco primario. Hemocultivo persistente +   2 hemocultivos + separados más de 12 horas  3 de 3 o la mayoría de 4 o más (1h o más entre 1º y último) 1 único hemocultivo + para Coxiella burnetii o IgG antifase I >1:800 Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638   Evidencia de afectación endocárdica Eco + para EI (ETE para prótesis valvulares, complicaciones perianulares o EI posible o definitiva) Masa intracardiaca oscilante en Válvulas o estructuras de soporte, Zonas de impacto de chorros regurgitantes o Material implantado en ausencia de explicación anatómica alternativa, o Absceso, o Dehiscencia protésica parcial nueva *Regurgitación valvular nueva*

23 Predisposición – Cardiopatía predisponente, ADVP Fiebre  38ºC Fenómenos vasculares – Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway Fenómenos inmunitarios – Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide Evidencia microbiológica: – Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o – Serología + para microorganismo compatible Los criterios ecocardiográficos menores han sido eliminados Criterios Menores Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

24 Tratamiento Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 – 48 horas hasta que sean negativos La duración recomendada del tratamiento inicia a partir del primer día de HC negativos. Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta un prótesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI sobre v. Protésica Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante un ciclo nuevo entero de ATB. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

25 E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12ug/mL) Penicilina G s ó dica 12 – 18 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas Ceftriaxona S ó dica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis En Al é rgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/d í a 4 semanas E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 - ≤ 0,5 ug/mL) Penicilina G s ó dica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas Ceftriaxona S ó dica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁSMÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis2 semanas En Al é rgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/d í a 4 semanas

26 E.I sobre V. Prot é sica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12 ug/mL) Penicilina G s ó dica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas Ceftriaxona S ó dica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis Opcionalmente Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis2 semanas E.I sobre V. Prot é sica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 ug/mL) Penicilina G s ó dica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas Ceftriaxona S ó dica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁSMÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis6 semanas En Al é rgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/d í a 6 semanas

27 Estafilococo en ausencia de material prot é sico Oxacilina 12 g/24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas EI dcha no complicada se recomienda tto por 2 semanas En Al é rgicos a penicilina (Reacci ó n no anafilactoide) Cefazolina 6 g/24 horas dividido en 3 dosis6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 d í as beneficio cl í nico no establecido En Al é rgicos a penicilina (reacci ó n anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (M á x: 2 g/d í a) 6 semanas Estafilococo en presencia de material prot é sico Oxacilina m á s 12 g/24 horas dividida en 4 – 6 dosis ≥ 6 semanas Rifampicina m á s 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis≥ 6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis2 semanas En Al é rgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina m á s 30mg/24 horas en 2 dosis (M á x: 2 g/d í a) 6 semanas Rifampicina m á s 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis≥ 6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis2 semanas

28 Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y gentamicina), Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5 ug/mL) V. Nativa o Prot é sica Penicilina G s ó dica 18 - 30 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 – 6 semanas V. Nativa: < 3 meses  4 semanas > 3 meses  6 semanas V. Protésica: 6 semanas Ampicilina S ó dica 12 g/24 horas IV en 6 dosis MÁSMÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 – 6 semanas En Al é rgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (M á x: 2 g/d í a) 6 semanas6 semanas de tto con vancomicina debido a su baja actividad frente a enterococo MÁSMÁS Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis6 semanas

29 Tratamiento Empírico V á lvula Nativa Vancomicina 15 mg/Kg /12 horas 4 – 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/8 horas2 semanas V á lvula Prot é sica Vancomicina 15 mg/kg/12 horas 4 – 6 semanas + Rifampicina 300 – 450mg/8 horas VO4 – 6 semanas + Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis2 semanas Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

30 E.I con Hemocultivos Negativos Se da en un 10 - 20% de los casos La 1º causa es el tto ATB previo Microorganismos que crecen lentamente en los hemocultivos convencionales (detallar en la petición del Hemo) – Anaerobios, Corynebacterium, HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae ), N. gonorrhoeae, Nocardia

31 Profilaxis de endocarditis Patología cardiaca en la que se recomienda: – Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones valvulares. – Endocarditis previa – Cardiopatía congénita: C. C. Cianótica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos C. Congénita reparada completamente con material protésico colocado mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses después del procedimiento. C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo sitio o adyacente al parche o material protésico (que inhibe la endotelización) – Receptores de TC que desarrollan una valvulopatía Circulation 2007;116;1736-1754;

32 Procedimientos de riesgo: Dentales: – Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral T. Respiratorio: – Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, drenaje de abscesos o empiema. Genito-urinario: – Pacientes con ITU o colonización por enterococo. Circulation 2007;116;1736-1754;

33 Proced. dentales y respiratorio SituaciónAgenteAdultosNiños V.O Amoxicilina2g50mg/Kg IV/IM Ampicilina Cefazolina o Ceftriaxona 2g 1g 50mg/Kg RAM: Penicilina V.O Cefalexina o Clindamicina o Azitromicina/claritromicina 2g 600mg 500mg 50mg/Kg 20mg/Kg 15mg/kg RAM: Penicilina IV/IM Cefazolina o Ceftriaxona o Clindamicina 1g 600mg 50mg/Kg 20mg/Kg Circulation 2007;116;1736-1754;

34 Tratamiento Qx. V. Nativa Insuficiencia Aórtica o mitral con ICC Evidencia de extensión perivalvular Infección persistente Embolismos recurrentes Vegetaciones obstructivas M.O con escasa respuesta a ATB

35 Extensión Perivalvular 10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V. Protésica. + frecuente en la afectación de la V. Ao. Las anomalías recientes de la conducción en el ECG son bastante especificas de extensión perivalvular (85 – 90%) Si  abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin ↑ en ETE, sin dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto médico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8 semanas

36 Tratamiento Qx. V. Protésica Endocarditis Protésica Precoz Disfunción Valvular Con Compromiso Hemodinámico Evidencia De Extensión Perivalvular Infección Persistente Embolismos Recurrente. Infecciones Debidas A M.O Con Pobre Respuesta A Antibióticos. Vegetaciones Obstructivas

37 Momento Idoneo En el mismo día – Insuficiencia ao aguda con cierre precoz de la vm – Rotura del seno de valsalva en las cav. Derechas – Fistulas pericardicas Electiva – EI protésica por Staph. Aureus – EI protésica Precoz – Aumento del Leak paravalvular – Disfunción valvular e infección persistente – EI por hongos – Infección por M.O difíciles – Vegetaciones que aumentan de tamaño. Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352. En 1 – 2 días – Obstrucci ó n valvular – Pr ó tesis inestables – Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV – Perforaci ó n septal – Complicaciones perivalvulares – Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz – Embolismos mayores + vegetaci ó n m ó vil + tto ATB < 7 a 10 d. – Vegetaciones m ó viles > 15 mm + tto atb

38 Manejo Perioperatorio Coronariografía si se sospecha embolismo coronario, síntomas sugerentes de cardiopatía isquémica o factores de riesgo. El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de embolia y en estos casos. ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localización y extensión exacta de la infección. Luego de salir de bomba para asegurar la adecuada reparación/recambio valvular. El riesgo de reinfección luego de hacer un recambio valvular durante un EI activa es del 2 al 3% Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

39 Anticoagulación La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI Los paciente de alto riego embólico por su cardiopatía de base deben ser anticoagulados con heparina Na. Luego de un evento embólico cerebral la Heparina debe ser suspendida (72hrs) El AAS no disminuye el riesgo embólico y aumenta los sangrados. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74