La parcela quirúrgica en el tratamiento de la endocarditis. Sociedad VascoNavarra de Cardiología. Pamplona 25/X1/2006.

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2 La parcela quirúrgica en el tratamiento de la endocarditis. Sociedad VascoNavarra de Cardiología. Pamplona 25/X1/2006

3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN GIPUZKOA 2003 - 2006 (Grupo GEEIGI. Policlínica Gipuzkoa - Hospital Donostia) Policlínica Gipuzkoa. Donostia.

4 Parcela quirúrgica de la endocarditis Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis) 2006. »2310 referencias Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis + surgical treatment) 2006. »901 referencias

5 Indicaciones quirúrgicas en endocarditis sobre válvula nativa. Insuficiencia cardiaca. Fiebre y bacteriemias > 7 días con tratamiento antibiótico adecuado. Extensión perivalvular. Organismos difíciles de tratar. Vegetaciones mayores de 10 mm Obstrucción valvular.

6 Indicaciones quirúrgicas en endocarditis protésica. Precoz < 2 meses post-cirugía. Disfunción protésica. Obstrucción mecánica. Alteración hemodinámica importante por la disfunción valvular. Extensión perivalvular. Persistencia de la fiebre > 7días Embolismos de repetición. Organismos con pobre respuesta a los antibióticos.

7 Resumiendo:...... La cirugía es el fracaso de la medicina. Se recomienda la operación cuando no se puede ofrecer nada más.

8 Tratamiento quirúrgico de la endocarditis. The greatest risk is not taking one. El mayor riesgo es no correr ninguno.

9 EuroScore Permite la predicción del riesgo quirúrgico. Facilita la toma de decisiones terapéuticas. Permite valorar resultados.

10 Tratamiento quirúrgico Resección completa y amplia de todo el tejido infectado. Restablecimiento de la funcionalidad valvular y perivalvular. Recambio valvular con prótesis mecánica o biológica. Cirugía de conservación es posible sobre casos ya “curados”.

11 Tratamiento quirúrgico de la endocarditis. Tendencia actual a procedimientos mucho más agresivos. Reconstrucción de la raíz aórtica. (homoinjertos). Resección y reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica. Esplenectomía. Transplante cardiaco!!

12 Inicio del GEEIGI Año 2003

13 C. H. DONOSTIA U.E.I. U.C.I. Cardiología Microbiología GEEIGI Grupo de Estudio de la Endocarditis Infecciosa en Gipuzkoa Protocolo de actuación multidisciplinar e inter-hospitalario para el manejo de las endocarditis infecciosas POLICLÍNICA GIPUZKOA: U.C.I. Cirugía Cardíaca Cardiología Radiología Microbiología Prest Inform www.geeigi.net

14 GRUPO DE TRABAJO + PROTOCOLO ACTUACIÓN Revisión bibliográfica Estudio de todas la EI (H.D. y P.G.) Detección. Diagnóstico + Estratificación de riesgo Tratamiento. Seguimiento. Detección de complicaciones. Indicación quirúrgica Seguimiento postoperatorio - Recidivas   Inicio del GEEIGI Año 2003

15 GRUPO DE TRABAJO + PROTOCOLO ACTUACIÓN GEEIGI Detección. Diagnóstico + Perfiles de riesgo Tratamiento. Seguimiento. Seguimiento postoperatorio Recidivas U.E.I. U.C.I. URGENCIAS CARDIOLOGÍA MICROBIOLOGÍA Indicación quirúrgica Postoperatorio inmediato U.C.I. ANATOMÍA PAT. C.H.D. w.w.w.geeigi.net MICROBIOLOGÍA RADIOLOGÍA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA CARDIACA INGRESO ALTA

16 RESULTADOS Situación actual 2006

17 .001Cirugía Urgente p Mortalidad Cirugía en fase aguda / Activa Lo “ideal” sería operar las válvulas con la E.I. curada, pero solo se ha podido en un 35%.

18 Cirugía en fase aguda / Activa

19 Variablesp p Pre-operatorio: I.R.A. con V. Mecánica Shock. 05.001 Peri-operatorio: FRA Sepsis. 001.05 Factores asociados a una mayor mortalidad Cirugía en fase aguda / Activa

20 Situación de disfunción multiorgánica Mortalidad Hospitalaria: 73 % Cirugía en fase aguda / Activa Situación de disfunción multiorgánica + Absceso valvular Mortalidad Hospitalaria: 86 % Fundamental el estado clínico pre-operatorio: “ANTES DEL SHOCK”

21 Cirugía en fase aguda / Activa Cirugía en fase aguda 30-40% Argumentos a favor de IQ en las de alto riesgo: ( NO ESTUDIOS ) 4Alta incidencia de colonización válvular a pesar de tto. adecuado. 4El aumento de la duración del tto. médico no mejora los resultados 4No aumenta de riesgo de infección residual. 4Mejores condiciones locales. 4Mejor situación general. 4Menor morbilidad. 4Erradicación completa de la infección. Riesgos de demorar la IQ en pacientes de alto riesgo: 4Complicaciones graves ya establecidas en el momento de la cirugía. 4Shock séptico (focos a distancia). 4Si llega en SDMO “ES TARDE”.

22 Agresivos / Gran potencial destructor 4S. Aureus Tipo de Microorganismo Los no curables con tratamiento médico: 4Hongos 4Brucella 4Coxiella B. 4(Legionella, Clamydia...) Indicación de cirugía “urgente”:

23 Mortalidad p E.I. Por Staf. Aureus.001 Tipo de Microorganismo Mortalidad por microorganismo

24 Tipo de Microorganismo E.I.Activa operadas: S. Aureus E.I. No activa operadas: Estreptococo E.I. Nosocomial: Se espera E. Faecalis y BGN Cirugía Urgente por microorganismo

25 SDMO: 40 % de los SA (75% del total) FRA: 60% de los SA (50% del total) Sepsis: 60% de los SA (53% del total) Factores asociados a una mayor mortalidad Global Tipo de Microorganismo Repercusión sistémica por microorganismo

26 Tipo de Microorganismo El 60% de la E.I. Operadas por SA tenían absceso El 55% de todos los abscesos ha sido por SA Enfermedad perivalvular por microorganismo

27 Tipo de Microorganismo Agresivos / Gran potencial destructor 4S. Aureus

28 Complicaciones locales Indicación de cirugía CLASE I: Alta mortalidad Emergencia (< 24 h.) 4Rotura a pericardio 4Fístula a cavidades derechas Urgencia (24 - 48 h.) 4Abscesos 4Pseudoaneurismas / aneurismas 4Otras fístulas 4Perforaciones

29 .001Enfermedad peri-valvular pMortalidad Complicaciones locales Absceso: 33 % de los pacientes operados 60% de los SA operados tenían absceso

30 Streptoccocus Complicaciones locales

31 Vegetaciones Alto riesgo - Indicación quirúrgica V. Mitral 4Velo anterior 4Móviles > 10-15 mm. V. Aórtica 4Efecto kissing. 4Aumento de tamaños a pesar de tto. Médico. 4Vegetaciones obstructivas 4Embolias recurrentes veg. persistentes

32 Vegetaciones Embolismo Sistémico V. Mitral 425% 4Si valva anterior > 50%. V. Aórtica 410%. 4El tamaño parece estar relacionado con las embolias sobre todo en los Estreptococos

33 Streptoccocus Vegetaciones

34 Streptoccocus Vegetaciones

35 Válvula Nativa vs Protésica SIEMPRE que se considere necesario una corrección quirúrgica CONSULTA PRECOZ con CIRUGÍA 4Conocer al paciente. 4“Planificar la cirugía” (retirar AAS, anticoag...) 4Posibilidad de una Cirugía Urgente 4Información al paciente y familiares. 4Consentimiento informado. Las E.I. de ALTO RIESGO deberían estar ingresadas en el Centro Terciario - Posibilidad de cirugía urgente

36 Válvula Nativa vs Protésica. 005 E.I. Protésica pMortalidad

37 Resultados Mortalidad Global

38 Resultados EuroSCORE / Mortalidad GEEIGI

39 4En nuestros estudio las EI que se asociaron a una mayor mortalidad fueron: Las producidas por SA Las EI protésicas La cirugía de las EI activas Los pacientes con enfermedad evolucionada: Enfermedad peri-valvular Infección no controlada Descompensación hemodinámica Conclusiones

40 4 La creación de GEEIGI ha permitido: Trabajar en equipo unificando criterios. Crear perfiles de riesgo. Adecuar las pruebas diagnósticas, seguimiento, tratamiento y detección precoz de complicaciones. Coordinar la cirugía con tiempos de respuesta inmediatos. Reducir la morbi-mortalidad. Conclusiones

41 Tratamiento de la endocarditis. La endocarditis es una condición clínica que debe ser tratada de forma coordinada por un equipo multiespecialista.