JUAN MANUEL DUQUE RESIDENTE PRIMER AÑO CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA 2015 TAMIZAJE NUTRICIONAL

MAGNITID DEL PROBLEMA alta prevalencia de desnutrición hospitalaria 30 – 50 % al ingreso aumento de la mortalidad y morbilidad retardo en cicatrización de heridas incremento de los costos puede ser consecuencia de de la propia patología otros factores  ayuno prolongado, intolerancia a la alimentación, disminución del apetito, edad avanzada y cambios del habito alimentario prescripción de dietas inadecuadas solo 25 % de los que tienen riesgo nutricional reciben adecuado aporte de macro y micronutrientes

INCIDENCIA DE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA En USA es de %. Cifras similares en Suramérica ( 1) “ el porcentaje de pacientes clasificados como malnutridos tiende a aumentar despues de 2 semanas de hospitalizacion “ “ aunque el clínico reconozca al paciente malnutrido, puede no tener el conocimiento adecuado de las opciones de tratamiento”. “ falta de formación y sensibilización de profesionales de la salud es una de las principales causas 1. metabolismo, nutricion y shock. J.F PATIÑO 4a EDICION

tamizaje nutricional para detectar riesgo o prevalencia de desnutrición cuidados agudos en 24 horas cuidados crónicos a la admisión o en un tiempo de 14 días posteriores cuidado a domicilio: la visita inicial de la enfermera nutricionalmente en riesgo los adultos se consideran en riesgo si cumplen cualquiera de los siguientes criterios : desnutrición actual o potencialmente desarrollable ( perdida involuntaria de peso > 10 % del peso habitual en los últimos seis meses o bien > 5% del peso habitual en un mes, un peso de 20 % arriba o por debajo del peso ideal ); presencia de enfermedad crónica o aumento en los requerimientos nutricionales dietas u horarios dietéticos alterados ( que reciban nutrición enteral total o bien nutrición parenteral total ), cirugía reciente o trauma ingesta inadecuada de alimentos, que no reciban suficiente alimento ( daño en la habilidad para ingerir o absorber alimentos) > 7 días sin riesgo reevaluar a intervalos regulares o específicos. EVALUACION NUTRICIONAL revisión de estado de nutrición evaluación de datos antropométricos, indicadores bioquímicos, revisión del estado clínico, examen físico DESARROLLO DEL PLAN NUTRICIONAL BASADO EN un enfoque interdisciplinario objetivos de cuidados que incluyen : metas intermedias y a largo plazo de terapia nutricional, requerimientos educacionales, plan de alta y o entrenamiento domiciliario diseño de las prescripciones nutricionales rutas establecidas de apoyo nutrición enteral y parenteral

TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002): SI : Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado semanalmente Si el paciente es programado para una cirugia mayor se establece un plan preventivo.

SEGUNDA ETAPA

DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA PATOLOGIA

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA único método clínico que ha probado ser reproducible valora estado nutricional y gravedad de la enfermedad. “ hallazgos en examen físico, se correlaciona con mediciones objetivas y predice resultados clínicos” es reproducible entre evaluadores con concordancia del 79% - 91%

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA es un método de dx clínico rápido y eficaz para definir desnutrición o riego de la misma a los paciente que ingresan al hospital. consta de un interrogatorio y examen físico dirigido a signos clínicos de desnutrición y de composición corporal DEFINE : quienes pueden tener complicaciones por su estado nutricional, empeorar la evolución de su patología de base y quienes se benefician de iniciar una intervención nutricional.

ANAMNESIS DEBE VALORAR … 1.cambio de peso 2.cambios en la ingesta de alimentos 3.síntomas gastrointestinales 4.capacidad funcional 5.asociación entre enfermedades y requerimientos nutricionales

EXAMEN FÍSICO ORIENTADO A LOS ASPECTOS NUTRICIONALES perdida de grasa subcutánea: región del tríceps, LAM ( costillas inferiores) atrofia muscular : región temporal, deltoides, muslo ( perdida de masa y tono )  afectado por déficit neurológico “ es una impresión subjetiva” edemas : sacro, maleolar y ascitis ( diferneciar ERC, ICC) mucosas (boca), lengua, piel y cabello.

INTERPRETACION : A  BIEN NUTRIDO ha perdido peso y masa muscular, pero recibe adecuada ingesta y esta recuperando su peso B  MODERADAMENTE DNT O SOSPECHA DE DNT perdida moderada de peso patron continuo, disminucion de ingesta persistente, incapacidad funcional, enf. estrés moderado C  SEVERAMENTE DNT. perdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva, perdida masa muscular

VALORACION NUTRICIONAL “ Proceso sistemático mediante el cual se obtiene, verifica e interpreta información para tomar decisiones sobre la naturaleza y la causa de los problemas relacionados con la nutrición” (1) Continuo y dinámico Valoración nutricional, brinda las bases para el diagnostico nutricional Formular e instaurar un plan de tratamiento Evaluar la eficacia de la terapia 1. metabolismo, nutricion y shock. J.F PATIÑO 4a EDICION

CONSIDERACIONES GENERALES Definir estado nutricional y metabólico  proceso complejo. … ninguna única herramienta de medida ha probado ser : “ para diagnosticar la malnutrición en todos los pacientes” Multiples factores que influyen : errores de medición, enfermedad y lesiones asociadas, estándares de comparación definidos Exacta costo –efectiva eficiente

METAS DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL Identificar deficiencias de nutrientes y evaluar necesidad de reposición Formular un plan de cuidado nutricional Valorar adherencia o respuesta a la terapéutica médica y nutricional. Evaluar riesgo quirúrgico y determinar necesidad de intervención preoperatoria

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL 1.historia clínica 2.examen físico 3.análisis de la composición y antropometría corporal 4.estudios bioquímicos

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL 1.historia clínica 2.examen físico 3.análisis de la composición y antropometría corporal 4.estudios bioquímicos

HISTORIA CLÍNICA investigar áreas de posibles de deficiencias la historia de valoración nutricional se compone por : historia clínica historia de enf. actual historia de la dieta uso de medicamentos evaluación psicológica

HISTORIA CLÍNICA antecedentes médicos ( enf. crónica, quirúrgicos) enfermedad, trauma actual y previo ( que influyen en estado nutricional) pruebas diagnosticas de función de órganos. tubos de alimentación, catéteres intravenosos, drenajes quirúrgicos ostomias o fistulas

HISTORIA DE ENF. ACTUAL se definen cambios recientes en estado de salud que afecten el estado nutricional. fiebre, alteraciones urinarias, del habito intestinal, etc. cambios en actividad usual cambios recientes del peso usual ( mas significativos que el peso ideal ). “ perdida de peso no intencional los pone en riesgo nutricional “

EN LA HISTORIA DE LA DIETA, EVALUAR: hábitos de alimentación las soluciones de rehidratación enteral, parenteral, esquemas de líquidos intravenosos y electrolitos. Problemas de la deglución, anorexia, dietas, nauseas, vomito. medicamentos: vitaminas, minerales, preparaciones de hierbas. Factores psicosociales: creencias, gustos, económicos, uso de drogas adictivas, depresión

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL 1.historia clínica 2.examen físico 3.análisis de la composición y antropometría corporal 4.estudios bioquímicos

2. EXAMEN FÍSICO Se buscan signos clínicos de deficiencia de nutrientes. El déficit de nutrientes precede a los síntomas y signos clínicos. El déficit proteico calórico se evidencia en los tejidos de rápido recambio como el pelo, las uñas. También en la generación fácil de hematomas, edema y retardo en la cicatrización de heridas lo mas evidente  perdida muscular esquelética, la perdida de grasa subcutánea en la cara, tríceps, muslos y la cintura

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES proteico calórica, zinc, cobre biotina  perdida del brillo, adelgazamiento, escasez, sequedad. riboflavina, niacina, hierro, piridoxina  palidez, piel grasosa, descamación alrededor de las narinas proteico calórico, vitamina C - D, calcio  genuvaro y valgo, articulaciones aumentadas de tamaño, hemorragias, emaciación muscular y grasa

ESTADO HÍDRICO el estrés quirúrgico, la mala absorción crónica pueden llevar a hipoalbuminemia grave y retención de líquidos que se presentan como edema, ascitis anasarca. Hay perdidas por gastrostomias, fistulas, etc. Hay que evaluar la TURGENCIA DE LA PIEL “ definirlo para saber cuanto volumen y que tipo de terapia nutricional se puede utilizar “

FUNCIÓN GASTROINTESTINAL inspección, auscultación, percusión y palpación definir presencia de : íleo, obstrucción intestinal historia de saciedad temprana, dolor postprandial, nauseas, vomito, flatulencia, diarrea, constipación ayudas diagnosticas RADIOLOGICAS y de LABORATORIO “con esto se busca definir la vía de administración adecuada del alimento “

PRUEBAS FUNCIONALES 1.estimulación del nervio cubital : evalúa la masa proteica muscular. 2.dinamómetro de la fuerza del puño : evalúa función muscular esquelética 3.valoración de la función pulmonar : aporta información sobre la sobrecarga hídrica, aumento de requerimientos energéticos y fuerza muscular 4.afectación de la inmunidad: recuento de linfocitos y pruebas de hipersensibilidad cutánea.

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL 1.historia clínica 2.examen físico 3.análisis de la composición y antropometría corporal 4.estudios bioquímicos

3. ANTROPOMETRIA cuantificar indirectamente la masa celular corporal. altura, peso, pliegues cutáneos, circunferencia, es rápido para definir : 1. estado nutricional 2. composición corporal 3.predecir riesgo quirúrgico. el peso corporal depende de la altura

MEDIDAS DIRECTAS métodos mas precisos para evaluar la composición corporal  agua corporal total, masa libre de grasa y grasa corporal. EJEMPLOS : impedancia bioelectrica absorciometría por rayos X con energía dual cuantificación del potasio corporal total análisis de activación de neutrones in vivo “ permite identificar desnutrición a expensas de masa libre de grasa, que puede enmascararse por alta adiposidad “

IMPEDANCIA BIOLECTRICA calcula agua corporal total. resistencia de los tejidos al paso de pequeñas cantidades de corriente eléctrica seguro, sencillo, rápido, no invasivo y portátil. alterado por fiebre, trastorno hidroelectrolitico, obesidad y estado de hidratación.

% peso ideal = peso actual / peso ideal X 100% dnt severa<75% dnt moderada % dnt leve85-89% normal sobrepeso % % PESO IDEAL

% DE CAMBIO DE PESO RECIENTE= ( PESO HABITUAL-PESO REAL) / PESO HABITUAL X 100 “ Cualquier perdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clínicamente significativa”

ANTROPOMETRÍA El mas antiguo es el peso. los cambios y variaciones del peso ( como dato aislado ), no se correlacionan adecuadamente con el estado nutricional peso ideal = /4 ( talla en cm - 150) El imc menor de 15 se asocia a mayor mortalidad y morbilidad imc 18.5 se asocia estancias hospitalarias mas prolongadas, complicaciones posoperatorias, readmisiones. La circunferencia del brazo y el pliegue cutáneo tricipital, sirven como una evaluación inicial para definir pacientes que tienen riesgo. Hacen referencia a la masa muscular y grasa respectivamente

clasificacion del indice de masa corporal en adultos clasificacionIMC (kg/ m2) bajo peso< 18.5 normal sobre peso obesidad tipo I obesidad tipo II obesidad tipo III> 40

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL 1.historia clínica 2.examen físico 3.análisis de la composición y antropometría corporal 4.estudios bioquímicos

ANÁLISIS BIOQUÍMICO ALBUMINA vida media de días. valor normal mg/ dl. indica la síntesis, perdidas, intercambios entres medio intracelular y extracelular. afectada : estrés agudo y situaciones que eleven reactantes de fase aguda. no se puede correlacionar con el estado nutricional en estos pacientes. < 3.5 mg/dl  mayor mortalidad. restablecen valores normales  hasta superar proceso agudo. es económico. da una idea general del estado nutricional en el paciente ya crónico. “ INDICAN EL ESTADO Y LA MASA PROTEICA VISCERAL”

TRANSFERRINA síntesis por hígado, vida media de 10 días -12 días. E transporta el hierro libre en sangre. Se correlaciona  proteínas viscerales aumenta cuando se tienen mayores demandas de hierro disminuye  estados catabólicos, enf. Agudas infecciones, o infecciones crónicas. Falla hepática o síndrome nefrótico “ no se utiliza de rutina”

PREALBUMINA sintetizada en hígado vida media de 3 días transporta la tirosina. Es mas sensible a los cambios agudos del estado nutricional que las dos anteriores. También se ve afectada por las mismas condiciones en procesos agudos “ Se utiliza en cuidados intensivos para definir la respuesta del estado nutricional y a la terapia. “

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS en las deficiencias energéticas-calóricas y en las desnutriciones de nutrimentos específicos ( hierro, zinc) se ven alteradas las respuesta inmunes. Se utiliza el numero de recuento total de linfocitos que indica deficiencia por debajo de 1500 también se utilizan las pruebas dérmicas de sensibilidad, (PPD se ven alteradas por diferentes situaciones no nutricionales, como sepsis y corticoides.

BALANCE NITROGENO el nitrógeno corporal total esta contenido en las proteínas. Asi los cambios del nitrógeno se corresponden a la masa corporal proteica. Las proteínas son 16% de nitrógeno, luego : el balance puede ser negativo, neutro o positivo. Nitrogeno ( g) = proteínas / BN= proteínas ingeridas / 6.25 – ( nitrógeno urinario + 4)

CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL VALORACION NUTRICIONAL COMPLETA  se identifican como desnutridos se determina el tipo y la intensidad de la desnutrición desnutrición proteico energética : consumo, absorción o utilización inadecuada de macronutrientes en relación con su requerimiento. debido a la ausencia de una herramienta única de valoración, se han desarrollado varios índices de pronostico riesgo de morbilidad por DNT

ÍNDICE DE RIESGO NUTRICIONAL utiliza la albumina y el % de perdida de peso los clasificados con desnutrición grave  mayor mortalidad posquirúrgica en cx mayor abdominal o torácica, quienes se clasifican como desnutrición grave, se benefician de nutrición parenteral pre quirúrgica. IRN = (1.519 X ALBUMINA SERICA ( g/ dl) ) + (41,7 *P. actual / P usual ) 100%  NO RIESGO  RIESGO LEVE  RIESGO MODERADO < 83  RIESGO SEVERO

RECOMENDACIONES VGS: complementa el juicio clínico, para tomar decisiones enriquece toma de decisiones y lo respalda. abordaje nutricional debe ser incorporado en la historia clínica integral del paciente  detectar y tratar tempranamente también es una herramienta de seguimiento todos los pacientes deben tener al ingreso al hospital tamizaje nutricional. diagnostico temprano y oportuno tratamiento permiten disminuir riesgos y mejora resolución de la patología de base el inicio temprano de la nutrición

BIBLIOGRAFIA terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales ( Gabriel Gómez morales) metabolismo nutrición y shock, 4º edición, J.F patiño A.S.P.E.N. clinical guidelines, nutrition screening, assessment, and intervention in adults, ( charles mueller) Nutrición enteral y parenteral, Roberto Anaya, segunda edición