HIPOTIROIDISMO Vol. 24, nº 4 - 2016

Sumario Hipotiroidismo Hipotiroidismo y embarazo Introducción Tratamiento Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo y embarazo ¿Cuándo tratar? ¿Cómo tratar? Embarazo y yodo Hipotiroidismo en pediatría Fármacos que pueden interacc ionar con la levotiroxina sódica y recomendaciones de manejo

Introducción El hipotiroidismo (HT) puede ser primario (manifiesto o subclínico), cuando falla la propia glándula tiroidea, o central (secundario o terciario), cuando el problema radica en la hipófisis o en el hipotálamo. 95% HT primario. TSH >10 mUI/L y tiroxina libre baja (HT manifiesto). En el HT subclínico la TSH está elevada, pero la tiroxina libre es normal. CAPV: 3,3% de la población está en tratamiento con tiroxina. Síntomas HT: sequedad y engrosamiento de la piel, sensibilidad al frío, estreñimiento, aumento de peso, bradicardia, lentitud mental, enlentecimiento en la relajación de los reflejos osteotendinosos…

Cribado selectivo Enfermedades autoinmunes, como la DM tipo 1. Anemia perniciosa. Familiar de 1er grado con enfermedad tiroidea autoinmune. Historia de radiación de la glándula tiroides, incluyendo la terapia con yodo radiactivo para el hipertiroidismo, y la radioterapia para tumores de cabeza y cuello. Historia previa de cirugía o disfunción tiroidea. Ante un examen anormal de la tiroides. Trastornos psiquiátricos. Tratamiento con amiodarona o litio. En pacientes con diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, anemia no filiada, insuficiencia cardiaca congestiva, deterioro cognitivo, hiperlipidemia, miopatía, prolongación del intervalo QT o aumento de peso, entre otros.

Tratamiento (1) Objetivo: resolución de los signos y síntomas del HT, normalizar valores de TSH (según valores de cada laboratorio, habitualmente entre 0,2-0,3 y 4,5-5 mUI/L en adultos) y hormonas tiroideas, y evitar el sobretratamiento ,sobre todo en ancianos y mujeres postmenopáusicas (TSH a 4-6 mUI/L) Levotiroxina sódica 1,6-1,8 mcg/kg/día. En obesos o con sobrepeso, utilizar el peso ideal. En pacientes con cardiopatía isquémica o HT grave o de larga duración, el tratamiento se iniciará con 12,5-25 mcg/día, incrementando progresivamente la dosis.

Tratamiento (2) Dosis única diaria. Absorción afectada por los alimentos: tomar con el estómago vacío, al menos 30 minutos (idealmente, una hora) antes del desayuno o 3 horas después de la cena, El olvido de una dosis no altera de forma sustancial los niveles. Algunos fármacos y cationes polivalentes como el calcio o el hierro, o alteraciones gastrointestinales pueden interferir en su absorción y metabolismo (ver Tabla).

Ajuste de dosis A las 4-6 semanas de iniciar el tratamiento, subiendo o bajando la dosis en 12,5-25 mcg/día en función de la TSH deseada. Posteriormente cada 4-6 semanas y, cuando se logra la dosis necesaria, anualmente. Modificar dosis si: grandes cambios de peso, alteraciones gastrointestinales, terapia androgénica o estrogénica, inicio de tratamiento con fármacos que pueden interaccionar con la levotiroxina, en pacientes de edad avanzada o en el embarazo. No modificar la dosis en pacientes asintomáticos, con niveles de TSH ligeramente inferiores o superiores al rango de referencia En pacientes que requieran dosis superiores a las habituales, debe investigarse la adherencia. ATA: recomendación en contra del uso de levotiroxina en pacientes eutiroideos con síntomas de HT, para el tratamiento de la obesidad o la depresión.

Criterios para remitir a endocrinología Niños. Pacientes con dificultades para mantenerse eutiroideos. Embarazo y planificación de un embarazo. Enfermedad cardiaca. Presencia de bocio, nódulos o cambios en la glándula tiroidea. Enfermedades endocrinas, como enfermedad adrenal o pituitaria.

Hipotiroidismo subclínico TSH >4-5 mUI/L y valores normales de tiroxina TSH >10 mUI/L: iniciar. Frecuentemente progresa a HT, y se ha observado aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular e insuficiencia cardiaca. TSH entre 4,5 y 10 mUI/L: monitorizar y tratar en base a factores individuales: presencia de antiTPO, síntomas HT, edad, bocio Mayores de 70 años con HT subclínico y valores de TSH entre 4,5 y 8 mUI/L, beneficios del tto no superan riesgos Si se trata HT subclínico: objetivos de TSH en el extremo inferior del rango de referencia

Hipotiroidismo y embarazo HT subclínico se asocia a complicaciones del embarazo, aumento del riesgo de abortos espontáneos, bajo peso al nacer y, posiblemente, retraso en el desarrollo Hay rangos de referencia de TSH, específicos en cada trimestre del embarazo controversia sobre la necesidad de un cribado universal del HT en el primer trimestre del embarazo

Hipotiroidismo y embarazo. Tratamiento Tratar si TSH > niveles de referencia específicos del trimestre del embarazo y niveles bajos de tiroxina libre, así como a todas las mujeres con niveles de TSH ≥10 HT subclínico y embarazo: ni a favor ni en contra del tto HT diagnosticado antes de la gestación: aumentar la dosis en un 25-30% (dos dosis adicionales a la semana). Monitorizar cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y luego por lo menos una vez entre las semanas 26 y 32.

Hipotiroidismo y pediatría HT primario congénito es la alteración endocrina más frecuente. Diagnóstico precoz 48-72h Niño y el adolescente: el mas frecuente tiroiditis de Hashimoto (bocio, descenso de la velocidad de crecimiento, retraso escolar; retraso en el desarrollo de la pubertad) La presencia de anticuerpos antitiroglobulina y antiTPO es clave para el diagnóstico de la enfermedad

Hipotiroidismo y pediatría. Tratamiento Objetivo: restaurar un crecimiento y desarrollo normales, incluido el desarrollo puberal. recién nacido es 10-15 mcg/kg/día (en los casos severos pueden requerir dosis mayores ) 1 a 3 años: 4-6 mcg/kg/día. 3 a 10 años: 3-5 mcg/kg/día. 10 a 16 años: 2-4 mcg/kg/día.

Hipotiroidismo y pediatría. Control evolutivo El control evolutivo se basa en el control clínico, buscando signos y síntomas de infra o sobredosificación (somatometría, evaluación de la edad ósea) y control bioquímico de tiroxina libre y TSH séricas HT congénito: determinaciones de TSH y tiroxina cada 1-2 meses durante el primer año de vida y con menos frecuencia en adelante3. A los 3 años de edad, excepto en ectopias tiroideas, se realiza revaluación diagnóstica niños con tiroiditis de Hashimoto: evalúa la función tiroidea a los 6-12 meses. Si persiste el HT, se continúa con el tratamiento hasta desarrollo puberal.

Hipotiroidismo subclínico y pediatría TSH >10 mUI/L, con signos y síntomas consistentes con HT primario y/o factores de riesgo asociados con la progresión del HT (bocio, anticuerpos antiTPO), se puede considerar razonable el tratamiento con levotiroxina TSH entre 5 y 10 mUI: generalmente no se recomienda de tomar decisiones: repetir la analítica, ya que hasta en un 70% de los casos el test puede resultar normal. En niños con sobrepeso/obesidad sin características objetivas de HT, como retraso en la velocidad de crecimiento o bocio, no está indicado realizar pruebas tiroideas.

IDEAS CLAVE Los pacientes con TSH >10 mUI/L tienen riesgo incrementado de insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular, por lo que debe considerarse el tratamiento con levotiroxina En pacientes mayores, el sobretratamiento se ha asociado con un aumento de morbilidad cardiovascular y esquelética En los pacientes con TSH entre el límite superior normal del laboratorio y 10 mUI/L, la decisión de tratamiento debe Individualizarse En niños con sobrepeso, sin características objetivas de hipotiroidismo, no está indicado realizar pruebas tiroideas Ver tabla interacciones

Para más información y bibliografía… INFAC Vol. 24 nº 4 Eskerrik asko!!