HIPOTIROIDISMO ANGEL ELIAZIM CHAVEZ R2 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

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1 HIPOTIROIDISMO ANGEL ELIAZIM CHAVEZ R2 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2 DEFINICION  Desorden de la función tiroidea que genera una disminución en la síntesis o secreción de hormonas tiroideas.  Se define hipotiroidismo primario materno ante la presencia de TSH elevada durante el embarazo. Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

3 Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

4 MODIFICACIONES FISIOLOGICAS EN EL EMBARAZO 1.-INCREMENTO DE LA GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS (TBG). 2.- AUMENTO FILTRADO GLOMERULAR DEL YODO DIMINUCION DE T4 L. Disfunción tiroidea y embarazo, Carlos Ortega González Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 3. Supl.1Julio-Septiembre 2005 pp S37-S41

5 MODIFICACIONES FISIOLOGICAS EN EL EMBARAZO Se requiere de un aumento de 30-50 % en H. tiroidea para mantener un estado eutiorideo. El tamaño de la glándula se incrementa en un 10% EFECTO TIROTRÓPICO DE LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG) Esta acción estimulante de la hCG sobre la glándula puede ser vista como un mecanismo de protección que permite conservar el metabolismo tiroideo cuando las demandas hormonales aumentan y el feto es incapaz de producir T3 y T4 Disfunción tiroidea y embarazo, Carlos Ortega González Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 3. Supl.1Julio-Septiembre 2005 pp S37-S41

6 MODIFICACIONES FISIOLOGICAS EN EL EMBARAZO  LA PLACENTA ES IMPERMEABLE A LA TSH.  PARCIALMENTE PERMEABLE A LA T3 Y T4.  PERMEABLE AL YODO Y A LA TRH

7 TIROIDES FETAL.  En las primeras semanas de vida la madre suministra al feto hormonas tiroideas en cantidad útil para la etapa más crítica del desarrollo cerebral (10-12 semanas)  La tiroides fetal comienza a producir hormona T4 a partir de la duodécima semana, en cuyo momento la concentración es de aproximadamente 2 µg/dL;  conforme avanza la gestación, el nivel asciende progresivamente hasta 10 mg/dL cerca del momento del parto Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

8 EPIDEMIOLOGIA CLINICO 0.3- 0,5 % Solo 20-30 % muestra síntomas. SUBCLINICO 3 A 5 % SIENDO LA SEGUNDA ENDROCRINOPATIA EN FRECUENCIA DURANTE EL EMBARAZO. PREVALENCIA Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

9 DIAGNOSTICO  HIPOTIROIDISMO CLINICO  Definición: TSH >2,5mUI/l asociada a T4L baja o TSH>10 con independencia de los niveles de T4L.  HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO  Definición: TSH >2,5mUI/l y <10mUI/l asociada a T4L normal Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

10 CLINICA  puede presentar:  astenia  estreñimiento  intolerancia al frío  calambres musculares  caída del cabello  piel seca  reflejos tendinosos con fase de reposo prolongada  síndrome del túnel carpiano. Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

11 ETIOLOGIA TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ( TIROIDITIS DE HASHIMOTO) Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antiperoxidasa Y anticuerpos antiroglobulina (50-70 %) P- 8-10%. Hipotiroidismo postratamiento ablativo DEFICIT DE YODO Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

12 ETIOLOGIA FARMACOS Antitiroideos : tionamidas, yoduros, litio. -Inductores enzimáticos que aceleran el aclaramiento de tiroxina : carbamacepina, fenitoína, rifampicina. -Amiodarona. Inhibe la conversión de T4 en T3 y puede interferir en la acción de la T3. - Hidróxido de aluminio, colestiramina, sulfato ferroso y sucralfato pueden alterar la absorción intestinal de levotiroxina Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

13 COMPLICACIONES MATERNAS Complicaciones maternas hipertensión gestacional, preeclampsia anemia hemorragia postparto desprendimiento de la placenta PERINATALES: aborto espontáneo Sufrimiento fetal parto prematuro bajo peso al nacer Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

14 MANEJO H. Pregestacional TSH < 2.5 Mul/l Tratar H. subclínico con anticuerpos positivos Ajustar dosis cada 4 semana, hasta las 16-20 sdg. Tras el parto reducir las dosis de levotiroxina a aquella preconcepcional. Y reevaluar la TSH 6 semanas después. Management of hypothyroidism in pregnancy: we must do better, Bijay Vaidya, Department of Endocrinology, Royal Devon & Exeter Hospital, Peninsula Medical School, Exeter, August 2012.

15 DOSIS DE HORMONAS TIROIDEAS H. CLINICO LEVOTIROXINA: 2-2,4 mcg/Kg/día. Dosis alta durante la primera semana Posteriormente 1.2 mcg/kg/dia. Reevaluar la TSH cada 4-6 semanas hasta la sem. 20. H. CLINICO LEVOTIROXINA: 2-2,4 mcg/Kg/día. Dosis alta durante la primera semana Posteriormente 1.2 mcg/kg/dia. Reevaluar la TSH cada 4-6 semanas hasta la sem. 20. H.SUBCLINICO iniciar tratamiento con levotiroxina a dosis de 1 mcg/kg/día reevaluar la TSH cada 4-6 semanas para ajustar dosis hasta la semana 20 y al menos una vez entre la 26 y la 32 Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

16 CRIBADO DE LA DISFUNCION TIROIDEA  Existe una conocida controversia entre distintas sociedades científicas, ginecológicas y endocrinológicas respecto a la recomendación o no de que se realice un cribado universal para la detección de disfunción tiroidea durante la gestación  La guía de la American Thyroid Association de 2011, así como la de la Endocrine Society de 2007, recomiendan el cribado selectivo de pacientes de riesgo en la visita antenatal o en el momento del diagnóstico del embarazo si no se ha realizado antes. Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

17 CRIBADO DE LA DISFUNCION TIROIDEA  Se consideran pacientes de riesgo aquellas que presentan alguna de las condiciones Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015

18 CRIBADO DE LA DISFUNCION TIROIDEA  Sin embargo, ha quedado claro que cualquier prueba e intervención, si se realiza, debe ocurrir muy temprano en la gestación (Novena semana) por el presunto beneficio. Tal mandato de cribado sería difícil de implementar, ya que la mayoría de las mujeres buscan atención obstétrica inicial aproximadamente a las 11-12 semanas de gestación. Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

19 PROTOCOLO DE ACTUACION American Thyroid Association PROTOCOLO DE ACTUACION American Thyroid Association

20 PREVENCION DE LA DEFICIENCIA DE YODO  Durante el embarazo se debe aumentar la ingesta de yodo para que la tiroides materna pueda aumentar la síntesis de hormonas y la tiroides fetal pueda producirlas  Cuando la ingesta de yodo diaria es adecuada, la concentración de yodo en orina de 24h debería estar entre 150-250 ug/l. DOSIS RECOMENDADAS MUJERES QUE PLANIFIQUEN LA GESTACION Embarazo y lactancia 150 ug / dia.250 ug /dia. Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.

21  ¿Cuál es la principal causa de hipotiroidismo en la mujer embarazada?  ¿En la paciente que está embarazada, la ingesta diaria de yodo debe ser de ?  ¿ En el primer trimestre del embarazo el límite superior del rango normal de TSH debe ser ?  ¿En qué porcentaje debe aumentar la dosis de levotiroxina durante el embarazo, una paciente con hipotiroidismo ?  ¿ La presencia de títulos elevados de qué anticuerpos se asocian a eventos adversos durante el embarazo principalmente abortos, parto pretérmino y tiroiditis postparto?  ¿Cuánto tiempo después de iniciar el tratamiento en pacientes hipotiroideos debe medirse TSH?  ¿ A partir de que semana el feto inicia producción de t4?

22 FUENTES DE INFORMACION  Preventing and treating maternal hypothyroidism during pregnancy, Laura E. Dichtel and Erik K. Alexander, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2011.  Enfermedad tiroidea y gestación, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015 Vol. 58. Núm. 2. Febrero 2015  Management of hypothyroidism in pregnancy: we must do better, Bijay Vaidya, Department of Endocrinology, Royal Devon & Exeter Hospital, Peninsula Medical School, Exeter, August 2012.  Disfunción tiroidea y embarazo, Carlos Ortega González Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 3. Supl.1Julio-Septiembre 2005 pp S37-S41

23 PROXIMA SESION  RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  DRA FRANCY ESCUDERO FLORES