PANCREATITIS Pedro Augusto Novelo Quijano R1MI.

DEFINICIÓN La enfermedad inflamatoria del páncreas se puede dividir en dos: Pancreatitis aguda.- Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticas, con lesión tisular, respuesta inflamatoria local y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes. Desorden primario del componente exócrino. Pancreatitis Crónica.- Inflamación progresiva del páncreas que lleva a la destrucción de las células secretoras que puede llevar a malnutrición y diabetes. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American college of gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2013;108:

ETIOLOGÍA  Obstrucción mecánica. Litiasis vesicular  causado por el reflujo de bilis al conducto pancreático y por el edema debido al paso de los litos por el colédoco. Es la causa más común de pancreatitis aguda reportándose en algunas series hasta el 60% de los episodios. Hasta 4 veces más riesgo en portadores de cálculos <5mm. La TGP (ALT) es la enzima con mejor correlación clínica con litiasis biliar, una concentración de 150u/l (tres veces el valor normal) tiene un valor predictivo positivo del 95%. La TGO (AST) tiene una valor predictivo similar mientras que la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina no tienen buena correlación clínica. Microlitiasis y lodo biliar  Pueden causar pancreatitis en ausencia de litos vesiculares visibles. Estos depósitos están asociados con el ayuno prolongado, pérdida rápida de peso, nutrición paraenteral total cirugía gástrica y algunos fármacos como octreótide y ceftriaxona. Acute pancreatitis Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, Second Edition Jonathon Springer, Hillary Steinhart, Pages: 321–339, 2007

ETIOLOGÍA  Obstrucción mecánica. Estenosis y espasmo del esfinter de Oddi  Se observa en pacientes con dolor abdominal después de una colecistectomía en los cuáles se presentan varios episodios de pancreatitis aguda. Causada por la falta de relajación por acción de la CCK. Páncreas divisum  Defecto embriológico entre la fusión del páncreas ventral y dorsal que origina un mal drenaje predominando este en el conducto pancreático accesorio. Se encuentra en el 7% de las autopsias. Acute pancreatitis Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, Second Edition Jonathon Springer, Hillary Steinhart, Pages: 321–339, 2007

ETIOLOGÍA  Toxinas. ALCOHOL  Causa aproximadamente el 30% de los casos; sin embargo únicamente un porcentaje muy bajo de personas con alcoholismo crónico lo padecen, entre 4 y 10%. El alcohol cambia la concentración y composición de las enzimas pancreáticas así como también causa espasmo del esfínter de Oddi y toxicidad directa. FÁRMACOS ( %) Acute pancreatitis Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, Second Edition Jonathon Springer, Hillary Steinhart, Pages: 321–339, 2007

METABÓLICAS HIPERLIPIDEMIA (1-4%)  El metabolismo de los triglicéridos se lleva a cabo por la lipasa en los lechos capilares pancreáticos liberándose ácidos grasos libres y depositándose en dichos capilares provocando daño endotelial lo que a su vez inicia el reclutamiento de células inflamatorias lo que culmina en trombosis. Pancreatitis por hiperlipidemia puede estar asociada a niveles de amilasa normales pero con niveles elevados de lipasa. Se necesitan niveles de triglicéridos > a 1000mg/dl. Medicamentos como los inhibidores de la proteasa del VIH, estrógenos y derivados de los retinoides pueden causar hipertrigliceridemia y secundariamente pueden causar pancreatitis.

INFECCIOSAS Virus  paramixovirus, Coxsackie virus, Hepatitis B, cItomegalovirus, varicela-zoster, herpes simple, VIH. Bacterias  Salmonella spp, Shigella spp. Campylobacter spp, E coli, Legionella spp, Leptospira spp, Brucella spp. Parásitos  Ascaris Lumbricoides, Fasciola hepatica,Cryptosporidium, Toxoplasma. Hongos  Aspergillus.

IATROGÉNICAS POST CPRE  Es la complicación más común de la CPRE. Se presenta en el 5% de los casos. Índice de mortalidad de 0.02%. Pancreatitis leve autolimitada en la mayoría de los casos. Aumenta el riesgo al realizarse esfinterotomía debido a que provoca edema del ámpula. Se desarrolla en las 2 a 6 hrs posteriores al procedimiento, pudiendo presentarse en las 24 hrs siguientes. Diagnóstico se realiza con enzimas pancreáticas tres veces por encima del valor sérico del día previo al procedimiento.

ALGORITMO Acute pancreatitis Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, Second Edition Jonathon Springer, Hillary Steinhart, Pages: 321–339, 2007

CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal, náusea y vómitos. El dolor no alcanza su pico hasta pasados 30mins aproximadamente y puede durar horas o días. Inicio súbito, localización epigástrica y la región periumbilical, que puede irradiarse a espalda, tórax, flancos y región inferior del abdomen (cinturón). El dolor suele ser más intenso cuando el paciente se encuentra en decúbito supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas. Thomasset, Sarah C., and C. R. Carter. "Acute pancreatitis." Surgery UK, vol. 34, no. 6, 2016., pp

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza cuando al menos dos de las siguientes están presentes: Dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda. Lipasa sérica y/o amilasa sérica >3 veces por encima del límite normal. Hallazgos carácterísticos de pancreatitis por imagen. USG, TAC o RM. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American college of gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2013;108:

AMILASA Niveles se elevan en unas pocas horas y regresan a sus niveles normales en 3-5 días. Niveles pueden ser normales en: Alrededor del 20% de los pacientes al momento de la admisión. Pacientes con etiología alcohólica. Agudización de una pancreatitis crónica. Pacientes con hipertrigliceridemia. Niveles falsamente elevados en: Parotiditis u otros trastornos de las glándulas salivales. ERC. Patologías abdominales severas (apendicitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal etc).

LIPASA La elevación de lipasa se mantiene por más tiempo que la amilasa. Más útil en el primer día del cuadro clínico. lipasa > 3 veces lo normal  100% sensibilidad y 99% especificidad. amilasa ≥ 3 veces lo normal  72% sensibilidad y 99% especificidad. La elevación no se correlaciona con la gravedad.

DIFERENCIANDO DE ALCOHÓLICA VS BILIAR TGP (ALT) >150 U/L orienta hacia una causa biliar. 48% sensibilidad, 96% especificidad y > 95% valor predictivo positivo. Cociente lipasa/amilasa >2  etiología alcohólica. 91% sensibilidad, 76% Especificidad, 85% valor predictivo positivo, 87.5% valor predictivo negativo. D, STIMAC, LENAC T, and MARUSIC' Z. 'A Scoring System for Early Differentiation of the Etiology of Acute Pancreatitis', Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 33/no. 2, (1998), pp

ESTUDIOS DE IMAGEN USG Se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis. Permite identificar origen biliar así como la presencia de dilatación de la vía biliar. Limitaciones: En caso de gas abundante no permite identificar las estructuras del páncreas (25-30%). No permite observar necrosis ni inflamación ni colecciones peripancreaticos. TAC contrastada. No esta indicada en pacientes con pancreatitis leve. Indicada en pacientes con diagnóstico incierto (muchos diferenciales) y que no mejoran a las 48-72hrs de manejo intrahospitalario. (tiempo en el que se establece la necrosis). A menos que haya contraindicación debe realizarse con contraste para descartar presencia de necrosis.

ESTUDIOS DE IMAGEN RM Indicada en pacientes con diagnóstico incierto y que no mejoran a las 48-72hrs (tiempo en el que se establece la necrosis). Mejor sensibilidad y especificidad que la TAC. Ultrasonido endoscópico. Indicado en pacientes en los que se tiene alta sospecha de coledocolitiasis sin haberse identificado previamente. En ausencia de colangitis e ictericia. Es el estudio de imagen más sensible para visualizar el conducto biliar. CPRE No esta indicada para el Dx. Es útil en pacientes con pancreatitis crónica de origen indeterminado para descartar anomalias estructurales, así como en pacientes que se presentan con colangitis.

EVALUANDO SEVERIDAD

PCR Niveles basales > 150mg/dl o por encima de estos en las primeras 72 hrs son sugestivos de pancreatitis aguda severa. Se debe realizar una medición al ingreso y diariamente durante las primeras 72 hrs. PCR a las 48 hrs > 150mg/dl 80% sensibilidad, 76% especificidad, 67% valor predictivo positivo y 86% valor predictivo negativo para predecir pancreatitis severa. Greenberg, Joshua A., et al. "Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis." Canadian Journal of Surgery 59.2 (2016): 128

RANSON SCORE 11 variables. 3 pts o más indica severidad. Mortalidad <3 pts  0-3%. 3-5  11-15%. 6 o más  40%. Actualmente se considera un pobre predictor de severidad.

GLASGOW (IMRIE) 8 Variables. > 3pts indica severidad.

APACHE 12 Variables fisiológicas + 2 factores por la edad y enfermedades crónicas. > 8 predice severidad.

BISAP

COMPARANDO…

INDICE DE SEVERIDAD DE BALTHAZAR

La pancreatitis aguda puede ser clasificada en dos tipos: Pancreatitis intersticial edematosa.- Agrandamiento difuso del páncreas debido al edema inflamatorio. El parénquima muestra un realce difuso. Puede haber colecciones peripancreaticas discretas. Los síntomas usualmente desaparecen en una semana. Pancreatitis necrotizante. Se presenta en el 5-10% de los casos. La mayoría desarrolla necrosis del parénquima y tejidos peripancreáticos y en menos porcentaje se desarrolla necrosis únicamente del parénquima.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD. PANCREATITIS AGUDA LEVE.- Ausencia de falla orgánica así como de complicaciones locales o sistémicas. PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA.- Presencia de falla orgánica transitoria (<48 hrs) o de complicaciones locales o sistémicas en ausencia de persistencia de falla orgánica. PANCREATITIS SEVERA.- Falla orgánica persistente. Los que presentan FOP están en alto riesgo de mortalidad (36-50%).

TRATAMIENTO Goor Hv, Working Grp IAP APA Acute, Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:e1-15. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13 (suppl 2): e1–15.

REPOSICIÓN HÍDRICA IPA/APA Ringer-lactato 5-10ml/hr. R-L No debe ser iniciado en pacientes con hipercalcemia. Metas: FC <120LPM PAM 65-85mmHG. Gasto urinario 0.5-1ml/kg/hr. Hematocrito 35-44% ACG Iniciar la infusión en las primeras hrs de iniciados los síntomas y la terapia agresiva después de dicho período puede tener pocos beneficios. Ringer-lactato ml/hr. Se debe monitorizar la efectividad con los niveles séricos de hematócrito, BUN y creatinina. Goor Hv, Working Grp IAP APA Acute, Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:e1-15. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13 (suppl 2): e1–15.

MANEJO DEL DOLOR

NUTRICIÓN. En pancreatitis leve se puede iniciar dieta vía oral si no hay presencia de náusea, vómitos y el dolor abdominal ha remitido. Una dieta sólida baja en grasas es igual de segura que una dieta líquida. En pancreatitis severa se debe utilizar la vía enteral. En caso de que no sea tolerada o no reúna el suficiente aporte calórico, se debe iniciar dieta paraenteral. El uso de sonda nasogástrica y nasoyeyunal son igual de efectivos y seguros. El ayuno se ha asociado a atrofia de las vellosidades y complicaciones infecciosas debido a la translocación bacteriana en el intestino. Goor Hv, Working Grp IAP APA Acute, Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:e1-15. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13 (suppl 2): e1–15.

ANTIBIÓTICOS No se recomienda la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con pancreatitis severa. No se recomienda la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con necrosis estéril. En pacientes con necrosis pancreática o extrapancreatica que no mejoran o se deterioran a los 7-10 días, se debe sospechar necrosis infectada. Antibióticos recomendados: Carbapenemicos, quinolonas y metronidazol.

COMPLICACIONES Falla orgánica múltiple. Evaluar el daño en sistema cardiovascular, respiratorio y urinario. Definido como un puntaje de 2 o más en el score de Marshall. Complicaciones locales: Colección de líquido peripancreático. Pseudoquiste. Colección necrótica aguda. Necrosis de la pared del páncreas.

COMPLICACIONES LOCALES COLECCIÓN DE LÍQUIDO PERIPANCREÁTICO Ocurre en una pancreatitis intersticial edematosa. Colección que se forma dentro de las primeras 4 semanas del inicio de los síntomas. Ausencia de necrosis. Ausencia de cápsula.

COMPLICACIONES LOCALES PSEUDOQUISTE PANCREATICO Fluido encapsulado de paredes bien definidas por fuera del tejido pancreático, usualmente sin necrosis o mínima. Ocurre después de 4 semanas del inicio de los síntomas.

COMPLICACIONES LOCALES COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA. Colección de fluido que contiene líquido y necrosis, asociada a necrosis del parénquima o de los tejidos peripancreatis Puede ser de localización intra o extrapancreática. Ausencia de pared bien definida.

COMPLICACIONES LOCALES NECROSIS DE LA PARED DEL PÁNCREAS. Consiste en tejido necrótico encapsulado. Ocurre en un tiempo mayor a 4 semanas del inicio de los síntomas.

CIRUGÍA. En pacientes con pancreatitis aguda leve de etiología biliar se debe realizar colecistectomía previa al alta, ya que disminuye la recurrencia de pancreatitis aguda. En pacientes con pancreatitis aguda biliar con necrosis, se prefiere diferir la colecistectomía para el momento en el que la inflamación activa ceda y las colecciones se reabsorban o se estabilicen. Pseudoquiste o necrosis pancreática o extrapancreatica que cursen de manera asintomática no son indicaciones de cirugía. En pacientes con necrosis infectada que cursen de manera estable, se debe diferir el drenaje hasta 4 semanas después, para que el contenido se estabilice y forme una pared fibrosa alrededor de la necrosis. En pacientes con necrosis infectada sintomáticos, se prefiere el drenaje con técnicas mínimamente invasivas por encima de la cirugía abierta.