José Antonio Chávez Mendoza Cáncer Gástrico José Antonio Chávez Mendoza

CANCER GASTRICO Segunda causa de muerte en el mundo 10.4% muertes por cáncer a nivel mundial Se presenta generalmente en la sexta y séptima década de la vida Incidencia en jóvenes: 4.4% a 16.2% El adenocarcinoma es la neoplasia maligna mas común del estomago

ADENOCARCINOMA GASTRICO CANCER GASTRICO ADENOCARCINOMA GASTRICO OTROS leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoide, tipos raros 95% 5%

FACTORES DE RIESGO: Sexo masculino Historia familiar de cáncer Edad Dieta alta en nitratos y sales Gastrectomía previa parcial Agentes infecciosos : helicobacter pylori, virus de Epstein -barr c

Factores etiologicos del cancer gastrico Cambios Precancerosos H. pylori Factores Geneticos Cancer Gastrico The development of gastric cancer is a multi-factor process. A large number of risk factors have been associated with gastric cancer. These include dietary factor, smoking, H. pylori infection, low gastric acidity, genetic factors. Excessive intake of salt or salty food, low consumption of fresh fruits and vegetables are likely contribute to the development of gastric cancer. Studies had indicated there was a significant association between cigarette smoking and gastric cancer risk, particularly in male smokers. H. pylori is a definite carcinogen accounting for at least 300 000 new cases of gastric cancer each year worldwide. Familiar studies have found that the risk of developing gastric cancer for relatives of cases is increased two- to three-fold suggesting a role of genetic factors. Low gastric acidity may increase intraluminal formation of N-nitroso compounds which are carcinogens. Factores Ambientales Cambios Precancerosos

El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis Estudios Epidemiologicos RR: 2.8~6 veces Carcinogeno Grado I 1994 AIC AIC: agencia para la investigacion del cancer (OMS) Riesgo Atribuible 35%~60% CG tipo Intestinal (zona antral) Gastric Cancer

Historia natural de la displasia gastrica 5 años / 10% 5 años No Displasia Displasia leve Displasia Moderada 60 % 60 % 5 años / 10% 10 % 2.3. - Displasia gástrica. Aunque el interés por identificar esta lesión data de antiguo, en la práctica el distinguir las alteraciones celulares atípicas reactivas, de las que parecen tener un significado displásico sigue siendo subjetivo, e incluso en reuniones del grupo de expertos mundiales miembros del ISGGC (Grupo internacional de estudio del CG), quedan hasta un 15% de los casos sin acuerdo.   Tres criterios morfológicos simultáneos definen la displasia gástrica (DG). 1. - DISTORSION DE LA ARQUITECTURA GLANDULAR: Acúmulos de glándulas alargadas con criptas irregulares, que pueden presentar luces glandulares "espalda contra espalda" en un patrón cribiforme por proliferación excesiva del epitelio y desaparición del estroma. 2. - ALTERACIONES CITOLOGICAS: Anomalías de forma, tamaño, configuración y orientación, tanto en el núcleo como en el citoplasma. Esta atipia citológica es particularmente marcada en la DG de tipo metaplásico. En el caso de la DG no metaplásica, las células permanecerían cuboidales, sin llegar a transformarse en células intestinales. El tamaño nuclear parece ser el parámentro que mejor diferencia entre lesión displásica y benigna. Además del incremento de la relación núcleo-citoplasma, existe hipercromasia, pleomorfismo nuclear, pérdida de la polaridad del núcleo y pseudoestratificación (imagen global que resulta al observar los núcleos de las células a distinta altura, en lugar de permanecer uniformemente ordenados en la zona basal). 3. - ANOMALIAS EN LA DIFERENCIACION: En el epitelio displásico de tipo metaplásico, se evidencia deplección y desigual distribución de las células caliciformes, desaparición de las células de Paneth y estratificación de las células epiteliales por disminución del citoplasma con pobre desarrollo del borde en cepillo. En el epitelio gástrico no metaplásico, se detecta disminución de la actividad mucosecretora. En función de la intensidad en la presentación de estos 3 grupos de parámetros, la DG se ha clasificado en leve, moderada y severa. No obstante, parece preferible establecer solamente 2 niveles: DG de bajo grado y de alto grado. La DG de bajo grado es difícil de distinguir de la atipia reactiva o reparativa, existiendo poco grado de acuerdo en este grupo de lesiones. Por el contrario la DG de alto grado (Figura 5), presenta criterios más definidos, pero su frecuencia es muy baja y parece representar un fenómeno muy tardío en el proceso de carcinogénesis gástrica (Sipponen, 1990). Además de la clasificación cuantitativa, también se han descrito tipos de DG cualitativamente diferentes, las denominadas tipo I o adenomatosa y tipo II o hiperplásica La baja frecuencia de la displasia, la subjetividad de su diagnóstico y su probable aparición tardía durante el proceso de carcinogénesis, son características que la hacen poco válida como biomarcador de estadío intermedio de carcinogénesis. La MI incompleta, especialmente la tipo III, es más válida para seleccionar grupos de riesgo de seguimiento, estando también la sulfomucin-secreción asociada con alteraciones en la expresión de grupos antigénicos Lewis, técnicas inmunohistoquímicas que han demostrado su validez en la definición del estadío intermedio de carcinogénesis gástrica Adenocarcinoma Gastrico Displasia Severa 3 meses – 2 años 50 % - 90%

Síntomas del cáncer precoz Dolor tipo ulceroso 52% Dolor epigástrico vago 34% Vómitos 42% Anorexia 35% Hemorragia digestiva 10% Asintomáticos 2%

Síntomas del cáncer avanzado Perdida de peso 92% Dolor abdominal 74% Anorexia 60% Vómitos 46% Plenitud gástrica 35% Hemorragia digestiva 21% Disfagia 20%

SINTOMAS Mayor de 45 años con dispepsia reciente Cualquier paciente con dispepsia y signos de alarma Perdida de peso Sangrado, disfagia Anemia Vomito recurrente

Examen físico en cáncer avanzado Perdida de peso 84% Palidez 59% Tumor epigástrico 30% Hepatomegalia 11% Ascitis 9%

Examen físico Masa abdominal palpable Ganglio linfático supraclavicular palpable (Virchow) Ganglio linfático periumbilicar palpable (Hermana Mary Joseph)

Examen físico Metástasis peritoneal palpable por tacto rectal (Anaquel Blúmer) Masa ovárica palpable (Tumor de Krukenberg) Hepatomegalia, ascitis, caquexia, ictericia

Laboratorio Anemia Alteración de PFH´s (enfermedad metastásica) Hipoalbuminemia ACE y Ca 72.4

Diagnostico Endoscopia + biopsia: 95% sensibilidad Lesiones ulceradas estrelladas, ulceraciones pequeñas, pólipos o masas

Diagnostico

Tomografía Axial Computarizada Sensibilidad: 76% y especificidad: 80% The role of surgery in patients with advanced gastric cancer. 2006

Rastreo de tomografia con PET Laparoscopia diagnostica con citologia

Endoscopico De Borrman Borrman tipo 1: lesiones polipoides o fúngicas Borrman 2: Lesiones ulcerativas de bordes elevados Borrman 3: Lesión ulcerativa que infiltra la pared gástrica, sin márgenes bien definidos. Borrman 4: Carcinoma infiltrante difuso (Linitis plástica)

Clasificación y Estadificacion

Clasificación endoscópica

Clasificación de Lauren (1965): Intestinal (53%) Ambiental Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinalgrave Estomago distal con ulceraciones Difusa(33%) Poco diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello).Engrosamiento de las paredes gástricas Afecta el cardias Afecta pacientes jóvenes “ Linitis plástica “ Tiene el peor pronóstico El tipo intestinal se observa por lo general en áreas con una alta incidencia de cáncergástrico, motivo por el cual se le denomina también "ambiental", o de tipo "epidémico", mientras que el tipo difuso muestra una frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo para esta enfermedad, se relaciona más a factores genéticos y hereditarios, llamándosele también cáncer "endémico"(6). El tipo intestinal, a menudo asociado con metaplasia intestinal, se encuentra en pacientes de más edad y predomina ligeramente entre los hombres, el tipo difuso afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a pacientes más jóvenes sin antecedentes de metaplasia

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997) CRITERIO CATEGORIA CRITERIO Tumor primario (T) T0 No evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia) T1 Invasion hasta submucosa T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa T3 Penetracion a la serosa T4 Tumor invades estructuras adyacentes Adenopatias regionales (N) Metastasis a distancia (M) M0 No evidencia de metastasis a distancia M1 Metastasis a distancia NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar. N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor. N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados. CLASIFICACION TNM (1970) American Joint Cancer Commission (AJCC) Conjunto de la Comisión Americana del Cáncer (AJCC) COMITÉ DE LA UNION AMERICANA DE CANCER

N1: Compromiso de ganglios linfáticos peri gástricos hasta 3 cm del borde del tumor primario ( 1-6 GANGLIOS)

N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 cm (gástricos izquierdos, hepáticos comunes, esplénicos y celiacos) 7 A 15 GANGLIOS

N3: Compromiso de ganglios linfáticos intraabdominales mas alejados (paraaórticos, duodenales, retropancreáticos y mesentéricos) MAS DE 15 GANGLIOS REGIONALES

Metástasis -M: Indica la presencia o ausencia de metástasis -M0: Ausencia de metástasis -M1: Metástasis a distancia -Los sitios de metástasis mas comunes son : Hígado, pulmones, peritoneo y el hueso

Tratamiento

METAS Estadificar (TAC, ecografia, laparoscopia) Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social Estadiaje: cuando la biopsia ha confirmado que existe cáncer en el estómago es necesario saber cuánto de extendido está y cuál es su agresividad. Esta evaluación es imprescindible para saber cuál es el tratamiento apropiado de cada paciente: se llama ‘estadiar’ o conocer el estadio de un cáncer. Para ello se recurre a diferentes pruebas: La tomografía axial computerizada (TAC) permite ver si la enfermedad afecta a órganos cercanos al estómago como el hígado, el páncreas o los ganglios linfáticos y también otras zonas más distantes como el pulmón. Requiere la inyección de contraste por la vena para resaltar las imágenes. La ecografía abdominal es una prueba más rápida, sencilla e indolora que proporciona buena información sobre el hígado y el páncreas aunque las imágenes son a veces más difíciles de interpretar por el médico. Laparoscopia o cirugía: a veces es necesaria la inspección directa del interior del abdomen para conocer con exactitud la afectación del estómago y sobre todo de los ganglios linfáticos cercanos. El cirujano extrae todos los ganglios próximos al estómago que son analizados al microscopio por un patólogo. El número de ganglios invadidos por el tumor está directamente relacionado con la gravedad de cada caso y con el tipo de tratamiento que precisa

Tratamiento Etapas I-III: Enfermedad locorregional. T1- T3; N1-N2: operables y resecables Etapa IV: Manejo paliativo.

ALGORITMO DE MANEJO BASADO EN TAC K. Yajima et al. / The American Journal of Surgery 192 (2006) 185–190

Criterios de irresecabilidad Metastasis Invasion a estructura vascular mayor “Encajona” arteria hepatica/esplenica Linitis plastica Ganglios aorto-cava, mediastinales o porta- hepaticos.

Tumores de union esofagogastrica Tipo I: Ca asociado a esofago de Barret o carcinoma esfagico invasor Tipo II: Tumores dentro de 2cm de la union escamocolumnar. Tipo III: Tumores de region del cardias

EXTENSION DE LA RESECCION

EXTENSION DE LA RESECCION

TRATAMIENTO QUIRURGICO: extensión de la resección gástrica

QUIMIOTERAPIA Intraperitoneal: No hay suficiente evidencia a favor Preoperatoria Postoperatoria *Tumores UEG: QT+RT preop MAGIC EORTC FNLCC FFCD

QUIMIOTERAPIA • Es de los pocos cánceres que tienen respuesta parcial • Tratamientos con único medicamento • Agentes utilizados: 5-flouracilo, cisplatino, doxorrubicina, mitomicina-C • Respuestas parciales de 20 a 30%

QUIMIOTERAPIA • Esquemas combinados: doxorrubicina- mItomicina C, doxorrubicinacisplatino, doxorrubicina y altas dosis de metotrexate • Respuestas de 35-50% • Uso de quimioterapia adyuvante post-operatoria

Reseccion endoscopica Tumores menores de 3cm confinados a mucosa Mets menor a 1% si no ulceracion, no penetracion de muscular de la mucosa y no invasion linfatica

GRACIAS!