TDAH TRATAMIENTO Juan E. Sancha viernes, 24 de marzo de 2017 a las 7:01:29 p.m. Juan E. Sancha

El diagnostico es siempre biopsicosocial Se necesita una evaluación abarcativa. para descartar otras causas y para determinar la presencia o ausencia de condiciones co-existentes (co.morbilidades)

Psicológicos: Conductual Educativos De los trastornos asociados Hay diferentes opciones de tratamiento que se deben evaluar de acuerdo a cada niño Pluridisciplinar Farmacológico Psicológicos: Conductual Educativos De los trastornos asociados Otras intervenciones

Tratamiento II Farmacológico Psicológico ESTIMULANTES DEL SNC (de elección) Antidepresivos Psicológico Apoyo educativo Cognitivo-conductual Familiar

Terapias psicosociales Terapias conductuales Terapia cognitivo-conductual Orientación y asesoría parental Entrenamiento de habilidades sociales. Apoyo familiar en casa Intervenciones multimodales Terapia familiar Terapia psicodinámica

Piscoeducación y psicoterapia.Padres Fortalecer la relación positiva con el hijo. Establecer normas claras. Elogiar al hijo a menudo y sin retraso. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Preveer problemas. No intentar ser perfecto. Permanecer relajado.

Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores I Conocer los recursos terapéuticos para recomendar a los padres. Establecer contacto y compartir información con el terapeuta. Determinar el nº y la colocación de los alumnos problemáticos dentro del aula. Dar lecciones estructuradas y variadas. Fortalecer relación positiva con el niño. Establecer normas claras.

Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores II Elogiar al niño a menudo y sin demora. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. Ayudarle con el auto-manejo. Considerar la posibilidad de ayudar al niño separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra. Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

Que difícil puede ser a veces prestar atención..........

Psicoeducación y psicoterapia.Médicos I Preguntar a padres, niños y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solución. Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados. Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

Psicoeducación y psicoterapia. Médicos II Desarrollar un plan terapéutico conjuntamente. Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria. Introducir materiales de autoayuda. Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los niños mayores y adolescentes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Charles Bradley (1937), primer ensayo con anfetamina en niños hiperactivos. 1944 (Síntesis de metil-fenidato)-1954 patente de MFD 1955 CIBA lanza el Ritalin 1960.....Se populariza el uso del Ritalin..... Estimulantes Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Bupropion Antidepresivos: Imipramina y Desipramina Otros: Clonidina Pemolina (Cylert) Modafinilo Neurolépticos Anticomiciales ..... En 1969 la Iglesia de la CIENCIOLOGÍA fundó la CCHR (Comisión de ciudadanos por los derechos humanos) e inmediatamente se inició una campaña abierta en oposición a la medicación psiquiátrica y al Ritalin en particular.El descrédito y la censura se cernieron sobre el asunto hasta los años 90.La reivindicación al derecho de ser diferente a lo “normal” en un mundo esclerosado por un culto incondicional al rendimiento y a la productividad, fue asumida por los abanderados de la causa, en contraste con las prácticas de las compañías farmacéuticas a las que se acusó de atentar contra los niños

ESTIMULANTES Metilfenidato: Informar a los padres de que la medicación no es sedante y que no enlentece la velocidad de procesamiento de la información Metilfenidato: De acción corta (®Rubifén compr, 5, 10 y 20 mg) (En USA otros: Ritalin, Methilin, etc) Dosis: 0,3-1 mg/Kg (10-20 mg) 2 o 3 dosis/día De acción intermedia: (® Medikinet cápsulas, 20,30 y 40 mg) De acción sostenida (®Concerta 18, 36 y 54 mg) Dosis: 18- 54 mg; 1 vez al día < 10 años o 20 Kg: 18 mg > 10 años o + 20 Kg: 18-36 mg Mas graves o + 40 Kg: 36-54 mg Dexanfetamina: Sulfato solo o en sales. (®Dexedrine, Adderall) Dosis: 5-20 mg, 2-3 dosis/día (Dexedrine); 5-30 mg, 1-2 dosis (Adderall) Cuando los padres plantean que al tratarlo con medicación “no se ataca la raiz del problema”, recordarles que la misma es una disfunción de circuitos cerebrales de origen genético y que el tratamiento adecuado es farmacológico y congnitivo conductual

Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula forzando las liberación de catecolaminas Neurona presináptica Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula Catecolaminas citoplasmáticas v v Vesículas de almacenamiento Transportador Transportador CNS stimulant medications, such as methylphenidate and amphetamines, modify neurotransmission at the synaptic junction. Neurochemically, methylphenidate is thought to block the reuptake of noradrenaline and dopamine into the presynaptic neurone and increase the release of these monoamines into the extraneuronal space1, stimulating neuronal activity. Amphetamines enhance dopamine release and block its reuptake. 1. CONCERTA® Package Insert. Mountain View, CA: ALZA Corporation, 2000. El metilfenidato Bloquea la Recaptación de catecolaminas Las anfetaminas Bloquean la Recaptación de catecolaminas Espacio sináptico Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.

ESTIMULANTES E. Secundarios: Anorexia Pérdida de peso Insomnio de conciliación Contraindicaciones: Ansiedad marcada Tics Convulsiones agudas Agitación Descansar fines de semana ? Ciproheptadina No dar después 4 PM

Presentaciones de metilfenidato Dexmetilfenidato,isómero dextrógiro del MFD (Novartis 2001) FOCALIN: Es dos veces mas potente que el MFD, con una semivida algo mas larga y una presentación de efectos adversos igual o levemente inferior al MFD racémico En 2005 FOCALIN XR (Liberacion prolongada) De acción corta: Ventajas: Precio,Comprimidos que pueden triturarse,Puede servir de ensayo terapéutico o como dosis de rescate Inconvenientes:Dura 2.5 -3 horas;3 dosis/día;Dificil cumplimiento De acción intermedia: Dura unas 8 horas, Cápsulas con pellets que pueden abrirse. De acción sostenida: Ventajas:Dura 10 - 12 horas;1 dosis/día (mañana);Liberación sostenida sin picos ni valles; Inconvenientes:Cápsula (tragar entera),Precio Otras: Parches (Tdah adultos) : FDA (2006) DAYTRANA (10-15-20-20)

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE N.A. Atomoxetina (® Strattera) Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de NA Cápsulas duras: 10,18,25,40 y 60 mg Dosis: 18-60 mg (Dosis inicial 10-25 mg); 1 dosis por la noche o 2 veces al día (0.5 – 1.8 mg/Kg/día) Duración: 6-24 h. Efectos secundarios: Anorexia, Náuseas, cansancio, leve aumento de TA, taquicardia Contraindicaciones: Ictericia, glaucoma de ángulo estrecho Comercializado en España. No financiado. Tarda 2-3 semanas en hacer efecto (alternativa) Consigue el efecto óptimo tras 3 o 4 semanas

Bupropion (® Wellbutrin) OTROS MEDICAMENTOS Bupropion (® Wellbutrin) De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día. Antidepresivo con efecto agonista DOPA y NA Comercializado en España contra el tabaquismo Dosis: 150 (acción corta); 150-300 (acción sostenida) Efectos secundarios: Perdida de peso Insomnio Agitación Sequedad de boca Convulsiones Contraindicaciones: Bulimia y anorexia

Tratamientos alternativos Medicamentos: Antidepresivos tricíclicos Clonidina (Tourette, TDA+agresividad severa, asociado o no a neurolépticos) Dosis: 0.003 – 0.01 mg/Kg/día Risperidona: Conducta agresiva, TOC, tics o Tourette asociados a TDAH Topiramato: Asociado. Impulsividad Olanzapina, Aripiprazol: TDA asociado a TGD Tratamiento dietético: Hierba de San Juan, acéite de prímula o de pescado. Ac grasos poliinsarurados

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Sobrediagnóstico y sobretratamiento Necesidad de tratamiento en la edad adulta Mejoría del trastorno en la edad adulta Están contraindicados los estimulantes en niños epilépticos En USA si, en España no Si, con Metilfenidato Posible cambio en la expresión clínica No, dosis bajas, controladas

Mitos y errores referidos al uso de estimulantes Los estimulantes son fármacos peligrosos Pueden causar adicción. Los estimulantes frenan el crecimiento Se puede tomar la “pastilla” cada vez que tenga que hacer un esfuerzo

El consumo de drogas: un gran riesgo del niño/adolescente NO tratado

El metilfenidato es una anfetamina, es peligroso y produce adicción Primer gran MITO El metilfenidato es una anfetamina, es peligroso y produce adicción No es correcto

El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo de abuso de sustancias No medicados TDAH medicados Controles Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.

El metilfenidato debe suspenderse en fines de semana y vacaciones Segundo gran MITO El metilfenidato debe suspenderse en fines de semana y vacaciones No es correcto Las justificaciones MITO: Porque no hay colegio Para que “se liberen” en vacaciones Para que “peguen el estirón” Porque en vacaciones el niño “no aprende” Porque no hay riesgos en vacaciones Porque es imposible seguir supervisar en vacaciones

Como siempre en medicina: valorar riesgo/beneficio ¿Las alteraciones en la transmisión sináptica desaparecen en fines de semana y vacaciones ? El tratamiento debería mantenerse durante todos los días que sea necesario Como siempre en medicina: valorar riesgo/beneficio 19:01 h.

Necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días que lo necesite

Tercer gran MITO El metilfenidato convierte en enanos a los tratados durante mucho tiempo No es correcto

Concerta a largo plazo Peso y Talla En adolescentes n = 269 7,6 meses de media de seguimiento Z-score (aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad) Lynch et al. AACAP, 2003 En niños n = 1.116 10,5 meses de media de seguimiento Máximo 24 meses (media: 10, Peso Peso Talla Talla

Ya madurará el niño... Vamos a esperar Cuarto gran MITO Ya madurará el niño... Vamos a esperar

Muchas gracias viernes, 24 de marzo de 2017 a las 7:01:29 p.m. ¡ A ver si me mandan algo ! Muchas gracias 19:01 h.