TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / HIPERACTIVIDAD (TDAH) Javier Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud.

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1 TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / HIPERACTIVIDAD (TDAH) Javier Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud

2 Concerta: la respuesta en el tratamiento del TDAH hasta últimas horas de la tarde

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4 TDAH Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120 ¿debería haber 90 niños con TDAH en una consulta con 1.500 niños??? Un trastorno muy prevalente en los niños/adolescentes

5 TDAH Inatención TDAH: síntomas nucleares Impulsividad/Hiperactividad

6 1.- No presta atención a los detalles 2.- Dificultad para mantener la atención 3.- Parece no escuchar cuando se le habla 4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas 5.- Dificultad para organizar tareas 6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido 7.- Pierde cosas 8.- Se distrae por estímulos irrelevantes 9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo. 1.- Mueve brazos y piernas en exceso 2.- Dificultad para mantenerse sentado 3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados. 4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio 5.- Parece estar siempre en marcha 6.- Habla en exceso 1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta 2.- Dificultad para guardar tuno. 3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD TDAH. Criterios diagnósticos DSM-IV 6 positivos

7 TDAH ¿conjunto de síntomas? Edad de comienzo: Edad de comienzo: tiene que aparecer antes de los 7 años. Duración: Duración: debe tener una duración al menos de 6 meses. Discrepancia: l Discrepancia: los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI. Disfunción y ubicuidad: d Disfunción y ubicuidad: deben crear verdadera incapacidad en al menos dos áreas de la vida (escuela,familia, sociedad). Exclusión: Exclusión: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental TDAH

8 Diagnósticos DSM-IV (TDAH) TDAH: subtipo combinado Inatención Hiperactividad/impulsividad + TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención Inatención TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo Hiperactividad/impulsividad CLASIFICACIÓN DE TDAH

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnóstico se basa en la historia clínica, aprovechando diferentes fuentes de información (padres, profesores, niño) El diagnóstico se basa en la historia clínica, aprovechando diferentes fuentes de información (padres, profesores, niño) No existe ninguna prueba actual de neuroimagen diagnóstica. Tampoco test psicológicos No existe ninguna prueba actual de neuroimagen diagnóstica. Tampoco test psicológicos Sólo se debe derivar a Neuropediatría si existen síntomas neurológicos Sólo se debe derivar a Neuropediatría si existen síntomas neurológicos

10 TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los casos diagnósticados en la infancia Preescolar AdolescenteAdulto Preescolar AdolescenteAdulto Escolar Universitario Escolar Universitario Alteración de conducta Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Traumatismos, contusiones Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Traumatismos, contusiones Abuso de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico Problemas académicos Bajas laborales limitaciones laborales Despidos frecuentes Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Embarazos indeseados Traumatismos, contusiones Accidentes de tráfico

11 Impacto del TDAH en el desarrollo Desarrollo Normal según posibilidades Evolución del TDAH con tto precoz Evolución del TDAH con tto tardío Evolución del TDAH sin tratamiento Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc

12 HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD Déficit de ATENCIÓN TIEMPO Evolución del TDAH

13 Hiperactividad Impulsividad DefatenciónHiperactividadImpulsividad Defatención HiperactividadImpulsividad Defatención HiperactividadImpulsividad Defatención

14 TDAH aislado TicsTics Trastorno del ánimo Trastorno de conducta Trastorno de ansiedad 40% 34% 14% 11% 4% 31% Comorbilidad en el TDAH Una cosa es que no pueda atender, pero el resto ya son cosas suyas MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096 Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades Trastorno oposicionista desafiante

15 ARTIGAS-PALLARÉS J: REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S68-S78 Trastornos que muestran comorbilidad con el TDAH Síndrome de Tourette Síndrome de Tourette Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno autista Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos de la comunicación Trastornos de la comunicación Trastornos del aprendizaje Trastornos del aprendizaje Dislexia Discalculia Disgrafía Trastornos del desarrollo de la coordinación Trastornos de la conducta Trastornos de ansiedad Depresión y otros trastornos afectivos Retraso mental

16 TRASTORNOS COMÓRBIDOS Trastorno de conducta Trastorno de conducta Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad Trastorno afectivo Trastorno afectivo Trastorno por tics Trastorno por tics Trastorno por uso de sustancias Trastorno por uso de sustancias

17 Conclusiones El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante 12 horas, tid) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento habitual (principalmente con metilfenidato bid) El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante 12 horas, tid) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento habitual (principalmente con metilfenidato bid) El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera línea y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care) El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera línea y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care) Requisitos del Tratamiento de Referencia: Requisitos del Tratamiento de Referencia: control de los síntomas durante 12 horas control de los síntomas durante 12 horas adherencia completa al tratamiento adherencia completa al tratamiento satisfacción de los padres con el tratamiento satisfacción de los padres con el tratamiento The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086 Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD

18 Intervención en el niño con TDAH Modificar la transmisión catecolaminas Modificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sináptica Mejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutiva Reducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomas Desaparecer los síntomas Tratamiento farmacológico con metilfenidato Una vez controlados los síntomas: Intervención cognitiva Intervención cognitiva Intervención psicosocial Intervención psicosocial Intervención familiar Intervención familiar... /...... /...

19 ¿Cuanto tiempo hay que tratar al paciente durante el día?

20 necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días Que lo necesite

21 FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa) Metilfenidato y derivados – Metilfenidato (Rubifen ® )* - Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet )* – Metilfenidato-OROS® (Concerta ® )* – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXR ® ) – D-metilfenidato (Focalin ® ) – Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana ) Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine ® ) – Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall ® y Adderall-XR ® ) Otros: - Atomoxetina (Strattera )* – Pemolina magnésica (Cylert ® ) – Modafinilo (Modiodal ® ) * Disponibles en España.

22 UN TRAJE A MEDIDA

23 ESTIMULANTES MetilfenidatoMetilfenidato Rubifén Rubifén Medikinet Medikinet Concerta Concerta NO ESTIMULANTES Atomoxetina (Strattera)Atomoxetina (Strattera)

24 F.Ledesma Metilfenidato Tratamiento farmacológico de elección en TDAH

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28 El MFD es un potente inhibidor de la recaptación de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en las neuronas presinápticas. METILFENIDATO

29 CORTEZA PREFRONTAL NÚCLEO CAUDADO NEURONA DOPAMINÉRGICA SUSTANCIA NEGRA CEREBELO VERMIS CEREBELAR VESICULA CON DOPAMINA RECEPTOR DOPAMINÉRGICO (D4) TRANSPORTADOR RECAPTACIÓN DOPAMINA (DAT) METILFENIDATO

30 SEGURIDAD METILFENIDATO Efectos adversos: 4-10 %. Falta de apetito Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia) Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) Cefaleas y trastornos del sueño Incremento de la presión sanguínea. La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada pueden hacer disminuir estos efectos adversos

31 TDAH ¿se lo doy todos los días? El tratamiento farmacológico, SI FUNCIONA, tiene: efectos positivos en el rendimiento escolar, la conducta, las relaciones con los demás, la visión personal de uno mismo... ¡¡ NO SON MEDICAMENTOS PARA EL COLE !! SON MEDICAMENTOS PARA LA PERSONA... PARA TRATAR DE CONSEGUIR QUE EL TRASTORNO LE PENALIZE LO MENOS POSIBLE DURANTE EL CRECIMIENTO. ¿Sacar buenas notas? ¿Sacar buenas notas? ¿Molestar menos en clase? ¿Molestar menos en clase? ¿Molestar menos en casa? ¿Molestar menos en casa? ¿Poder llevar al niño a eventos sociales sin riesgo de hacer el ridículo? ¿Poder llevar al niño a eventos sociales sin riesgo de hacer el ridículo? Controlar unos síntomas presentes durante todo el día que perjudican seriamente al niño Controlar unos síntomas presentes durante todo el día que perjudican seriamente al niño ¿Cuál es el objetivo del tto?

32 TDAH ¿Llevan estos tratamiento a la drogodependencia? NO !!! En todo caso, igualan el riesgo con los no TDAH... El tratamiento con estimulantes, no solo no facilita el consumo de drogas sino que presenta un efecto protector ante el uso de estas sustancias.

33 TDAH Stimulant Users - Tomorrows Abusers? Harvard study J. Biederman, Pediatrics, Aug. 1999;104(2) Use of medications in ADHD provides an 84% risk reduction in developing of a substance abuse disorder 0 10 20 30 40 50 60 70 80 no ADHD tx ADHD non tx ADHD % of substance abuse

34 RUBIFÉN Presentaciones Presentaciones 5 mg, 10 mg, 20 mg 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis de inicio Dosis de inicio 1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda) 1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda) Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta óptima Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta óptima Necesitamos 3-4 dosis/día Necesitamos 3-4 dosis/día

35 Metilfenidato de liberación inmediata

36 Farmacocinética simulada de administración cada 8 horas 0 1 2 3 04812 Concentración (ng/ml) MPH 5mg bid 16 0812162024 Tiempo (horas) 14

37 Metilfenidato de acción inmediata o convencional Requieren 2-4 dosis al día Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento La dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente Obligan a dar explicaciones a los padres Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia) En adultos, pueden ser utilizadas como drogas de abuso

38 Las limitaciones del Rubifén Página s 51

39 Metilfenidato de acción inmediata o convencional INDICACIONES ACTUALES Complementario de otras formas de liberación de metilfenidato (liberación prolongada) Niños muy pequeños (por debajo de 6 años)

40 Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH puro Los psicoestimulantes han demostrado con contundencia su capacidad para mejorar los síntomas principales del TDAH (DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD) así como mejorar las conductas oposicionistas, la agresividad impulsiva, las interacciones sociales Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta

41 METILFENIDATO DE LIBERACIÓN PROLONGADA CONCERTA CONCERTA MEDIKINET MEDIKINET

42 CONCERTA MPH Acción Inmediata Membrana semipermeable empuje Compartimento Mecanismo de empuje Compartimento MPH B Orificio de Liberación gradual Compartimento MPH A

43 CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad Administrado sólo una vez al día A primera hora de la mañana A primera hora de la mañana Curva de perfil ascendente Sin picos: límite de tolerabilidad Sin picos: límite de tolerabilidad Sin valles: límite de eficacia Sin valles: límite de eficacia ¿Por que perfil ascendente y no continuo? ¿Por que perfil ascendente y no continuo? Taquifilaxia aguda intradía ¿Habría que dar dosis crecientes con MPH IR? Eficacia hasta últimas horas de la tarde

44 CONCERTA Presentaciones Presentaciones 18, 27, 36 y 54 mg 18, 27, 36 y 54 mg Dosis de inicio Dosis de inicio 1ª semana: 18 mg por la mañana 1ª semana: 18 mg por la mañana 2ª semana: subir a 36 mg 2ª semana: subir a 36 mg Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es suficiente o hay que subir a 54 mg Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es suficiente o hay que subir a 54 mg En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadas En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadas

45 Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas) en niños n=99 6-12 años 16,7 % 55,6 % 27,8 % % pacientes Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76

46 Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas) en adolescentes n=177 13-18 años % pacientes 7 % 28 % 37 % 28 % Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90

47 Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 Metilfenidato Acción inmediata Concerta 555 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas

48 CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 Metilfenidato Acción inmediata Concerta 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Dosis y conversiones

49 CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 Metilfenidato Acción inmediata Concerta 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Dosis y conversiones

50 CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 Metilfenidato Acción inmediata Concerta 10 36 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Dosis y conversiones

51 Metilfenidato Acción inmediata Concerta 15 54 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Dosis y conversiones

52 MEDIKINET FORMULACIÓN GALÉNICA CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA Metilfenidato

53 Pellets MEDIKINET FORMULACIÓN GALÉNICA

54 FARMACOCINÉTICA 5 10HORAS MFD (ng/ml) Disolución de los pellets en el Intestino delgado (pH > 5,5)

55 PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS Pellets no recubiertos se disuelven a los 30 minutos (rápido inicio de acción) Parámetros Medikinet ® (Dosis única de 20 mg/día) %IR / %ER C max (ng/mL) T max (h) AUC 0-inf (ng.h.ml -1 ) T 1/2 (h) Duración del efecto (h) 50/506,42,7548,93,2 7-8 7-8

56 Tiempo (h) Contenido cápsula Cápsula intacta MFD (ng/ml) Fischer y cols., 2006 NO MODIFICACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA FARMACOCINÉTICA CON LA TOMA DE CÁPSULA INTACTA CONTENIDO DE LA CÁPSULA

57 INDICACIÓN Medikinet está indicado como parte de un programa terapéutico completo para el trastorno hipercinético o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños de edad superior a 6 años y adolescentes, cuando otras medidas terapéuticas por sí solas son inadecuadas. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisión médica de un especialista en alteraciones del comportamiento en la infancia. MEDIKINET

58 PAUTA POSOLÓGICA Medikinet cápsulas se toma por la mañana con o después del desayuno, para obtener una acción suficientemente prolongada y evitar picos altos en plasma. Niños (mayores de 6 años) y adolescentes MEDIKINET

59 PAUTA POSOLÓGICA Las cápsulas de liberación prolongada se pueden tragar enteras, con un poco de líquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequeña cantidad (una cucharada) de yogurt, compota, etc., tomándolo inmediatamente (no se debe guardar para un futuro uso). Después se debe beber algo de líquido como por ejemplo, agua. Las cápsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar. MEDIKINET (Fischer y cols., 2006; Ficha Técnica Medikinet)

60 MEDIKINET PRESENTACIONES 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg Equivalencia directa con dosis de rubifén DOSIS DE INICIO Comenzar con 10 mg por la mañana. Incrementar a la semana a 20 mg. Incrementos posteriores semanales de 10 mg hasta alcanzar respuesta. Dosis máxima recomendada 60 mg

61 MEDIKINET LIMITACIONES LIMITACIONES En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tarde En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tarde

62 Atomoxetina (Strattera)

63 STRATTERA Presentaciones: Presentaciones: 10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg 10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentos Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentos En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y noche En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y noche

64 STRATTERA Niños/adolescentes hasta 70 Kg de peso Niños/adolescentes hasta 70 Kg de peso Dosis de inicio: dosis diaria total de 0,5 mg/kg. Mantener dicha dosis durante una semana. Dosis de inicio: dosis diaria total de 0,5 mg/kg. Mantener dicha dosis durante una semana. : dosis diaria total de 1,2 mg/kg Dosis de mantenimiento: dosis diaria total de 1,2 mg/kg

65 STRATTERA Niños/adolescentes con más de 70 Kg de peso Niños/adolescentes con más de 70 Kg de peso Dosis de inicio: dosis diaria total de 40 mg. Mantener dicha dosis durante una semana. Dosis de inicio: dosis diaria total de 40 mg. Mantener dicha dosis durante una semana. : dosis diaria total recomendada es de 80 mg Dosis de mantenimiento: dosis diaria total recomendada es de 80 mg Dosis diaria total máxima recomendada es de 80 mg Dosis diaria total máxima recomendada es de 80 mg

66 STRATTERA EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal (18%) Dolor abdominal (18%) Disminución del apetito (16%) Náuseas y vómitos (9 y 11%) Náuseas y vómitos (9 y 11%)

67 STRATTERA INDICACIONES INDICACIONES TDAH + Trastorno afectivo TDAH + Trastorno afectivo TDAH + Trastorno por ansiedad TDAH + Trastorno por ansiedad TDAH + Trastorno por tics TDAH + Trastorno por tics TDAH con falta de respuesta a estimulantes o con importantes efectos secundarios de los estimulantes TDAH con falta de respuesta a estimulantes o con importantes efectos secundarios de los estimulantes