NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC) Dr. Martin E. Stryjewski Profesor Asociado de Medicina e Infectología Departamento de Medicina Sección Infectología CEMIC, Buenos Aires

NAC Infección pulmonar aguda en persona que no tiene exposición reciente con el sistema de salud 3ra causa de muerte en el mundo (3.5 M/año) Incidencia: 5-11 / 1000 (↑ con la edad) Gral. Roca: 34 / 1000 en > 65 años Mortalidad ambulatoria: <5% Mortalidad internación: > 10% (>UTI) Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57 Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28 Wunderink et al. NEJM; 2014;370:543-51

Etiología NAC En 50% casos sin diagnóstico etiológico Hasta 20% coinfección viral en NAC bacterianas Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Etiología NAC en hospitalizados Jain et al. NEJM 2015;373:415-27

Resistencias en Argentina S.pneumoniae _Penicilina (S CIM ≤ 2µg/mL; R CIM ≥ 8 µg/mL) _Argentina (WHONET) 98% S y 2% I _Macrólidos R >20% H.influenzae _B-lactamasas 10-23% Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-578

Clínica Bacteriana o Legionella: _Presentación hiperaguda y/o con shock _Ausencia signos tracto respiratorio superior _IRA seguida de deterioro agudo (superinf bact) _GB > 15,000 o < 6,000 con ↑ cayados _Consolidación segmentaria o lobar _Procalcitonina > 0.25 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Clínica Viral: _Contactos enfermos _Signos de IRA _Infiltrados en parche _GB normales o con leve ↑ _ Procalcitonina ≤ 0.1 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Clínica Mycoplasma o Chlamydophila (“atípicas”): _Cluster familiar _> 5 días sin deterioro agudo _Sin esputo _GB normales o con leve ↑ _ Procalcitonina ≤ 0.1 µg/L Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Poner en contexto

Estratificación Riesgo PSI o PORT (Pneumonia severity index) PORT Mortalidad I 0.1% II (≤70) 0.6% III (71-90) 0.9% IV (91-130) 9.3% V (>130) 27% Fine et al. NEJM 1997;336:243-50

Estratificación Riesgo CURB-65 Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

Criterios de ingreso UTI Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-578

Estudios básicos NAC Ambulatorios <65 años sin comorb: RxTx, SatO2 >65 años o comorb: RxTx, SatO2, lab Sala RxTx, SatO2, lab, HC, esputo UTI RxTx, SatO2, lab, HC, esputo, serologías , ± panel viral Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-578

Elementos diagnósticos NAC Esputo directo y cultivo: S 80% neumo (<12 hs ATB) HC: 20% internados por pneumo Ag. urinario: relación con carga de enfermedad _S >80% neumo bacteriémicos y <70% no bact. _Legionella S 75% (serotipo 1) IF: panel viral (Infl., Parainf., Adeno, VSR) Serologías: Lepto, Hanta, Coxiella, Micoplasma PCR: se viene… Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Tratamiento empírico NAC Empezar ASAP (<4 hs?) Siempre cubrir neumococo (B-lactámico > fluoroquinolona) Si hay predisponentes o clínica compatible considerar Influenza (estacional, Sme gripal previo), Pseudomonas (bronquiectasias, IS), H.flu (EPOC), SAMR (necrotizantes, infección concomitante) Potencial efecto beneficiosos de los macrólidos en CAP graves (antiinflamatorio?) Musher & Thorner. NEJM 2014;371:1618-28

Tratamiento empírico ambulatorios < 65 años sano: Amoxicilina 875-1000 mg c/12 hs ≥65 años o comorbilidades: Amoxi-clavulánico 875/125 mg c/12 hs Alternativas: Claritromicina 500 mg c/12 hs Levofloxacina 750 mg c/24 hs Tiempo tratamiento: 5 días o al menos 48 hs de estabilidad clínica (el que sea mayor) Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

Tratamiento empírico internados en sala Ampicilina + Sulbactam 1.5 g iv c/ 6 hs ± Claritromicina 500 mg iv c/ 12 hs Alternativa: Ceftriaxona 1 g c/ 12 hs ± Claritromicina 500 mg iv c/ 12 hs Levofloxacina 750 mg iv c/ 24 hs Tiempo: 7-10 días Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

Estrategias tratamiento internados con NAC fuera de UTI >3000 pacientes randomizados (no inferioridad) Sin diferencias en mortalidad a 30 días entre B-lactámicos (BL), BL + macrólidos o Fluoroquinolonas Postma et al. NEJM 2015;372:1312-23

Tratamiento empírico internados en UTI Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

Oseltamivir ↓ duración, complicaciones y mortalidad Idealmente comienzo ≤ 48 hs de síntomas Cuando hay circulación viral Internados con cuadro compatible Ambulatorios ≥ 65 años y/o comorbilidades (ej. EPOC) 75 mg c/12 hs Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-57

Corticoides en NAC severa? 120 pacientes con NAC severa y PCR > 15 mg/dL Endpoint combinado (falla tto) Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/ 12 hs vs. placebo Falla tto 13% MP vs. 31% placebo (p=0.02) Torres et al. JAMA 2015;313:677-86

NAC y riesgo cardiovascular Corrales-Medina et al. JAMA. 2015;313(3):264-274

Vacunas antineumocóccicas Polisacárida (Pneumo 23®, Pneumovax 23®) Rta inmunológica ≥85% serotipos invasivos Disminuye enfermedad invasiva (bacteriemia, meningitis) Disminuye CAP? No es efectiva en niños Adultos: calendario ≥ 65 años o > 5 años con comorbilidades Lopardo y col. Medicina 2015;75:245-578

Vacunas antineumocóccicas Conjugada, contra 13 serotipos (Prevenar 13®) Más inmunogénica que PS pero < serotipos Útil en niños y adultos Niños: calendario oficial 2, 4 y refuerzo 12 meses Previene enfermedad invasiva y CAP Uso aprobado en > 50 años y comorbilidades

Vacuna antineumocóccica conjugada Randomizado, n= 84 mil, PCV 13 vs. placebo ↓ CAP 45% (serotipos vacuna) ↓ enfermedad invasiva 74% (serotipos vacuna) Bonten et al. NEJM 2015;372:1114-25

Vacuna antigripal VACUNE

MUCHAS GRACIAS stryj001@fibertel.com.ar