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Violeta Fariña 14-mar al 2-abr
NEUMONÍA Violeta Fariña 14-mar al 2-abr
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Concepto y clasificación
Es una infección del parénquima pulmonar Se lo clasifica en típica y atípica. De acuerdo al lugar de infección: a. Adquiridas en la comunidad b. Adquiridas en el hospital c. Asociadas al uso del respirador
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ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGÍA Aspiración de micro-organismos desde la orofaringe MEDIADORES INFLAMATORIOS (IL1-IL8-TNF) NEUTRÓFILOS Fuga alveolo-capilar Instalación en alveolos Hipoxemia Secreciones Broncoespasmos Activación de macrófagos . ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA
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PATOLOGÍA EDEMA. Bacterias y exudado proteináceo
HEPATIZACIÓN ROJA. Eritrocitos y neutrófilos HEPATIZACIÓN GRIS. Eritrocitos lisados, predominio de neutrófilos, fibrina. No bacterias RESOLUCIÓN. Macrófago es la cél dominante.
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NAC Gérmenes causales TÍPICOS: ATÍPICOS: S. Pneumoniae H. Influenzae
S. Aureus BGN: Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Mycoplasma Virus de influenza Legionella
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Clínica SÍNTOMAS: fiebre Escalofríos Tos (productiva o no) Esputo mucoso, hemoptoico o purulento Dolor pleurítico (si afecta pleura) Sintomas GI, fatiga, cefalea
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SIGNOS: Dependen del grado de consolidación. Inspección: Taquipnea – Polipnea- Tiraje- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta Palpación: Dolor a la compresión sobre la zona afecta- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta - Vibraciones vocales aumentadas Percusión: Matidez en la zona afecta- Columna mantiene su sonoridad Auscultación: MV es reemplazado por soplo tubárico
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Diagnóstico Clínica Laboratorio: HMG. PCR. VSG Rx de tórax AP
Dx. Etiológico: -Tinción de GRAM y cultivo de esputo (>25 neutrófilos y <10 cél. escamosas) -Hemocultivos -Prueba con antígenos (neumococo y Legionella) -PCR -Métodos serológicos (> 4 veces concentración de IgM en fase aguda)
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Neumonía
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Neumonía intersticial
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Neumonía de focos múltiples
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TAC de tórax
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Modelo de predicción de Fine
En hombres Edad en años En mujeres edad en años - 10 Residentes en clínicas de reposo Neoplasia excepto Ca basocelular Hepatopatía, cirrosis Falla Cardiaca Enfermedad Cerebro-vascular Nefropatía N Engl J Med 1997;336:243-50
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Examen físico Alteración mental +20 Taquipnea ( + 30/m) +20
TA sistólica menor 90 mmHg Temp menor de 35 o mayor de Taquicardia mayor a 125/m
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Laboratorio PH arterial menor a 7,35 +30 BUN mayor de 30 mg/dl +20
Sodio menor de Glucosa mayor de Hto menor de PaO2 menor de Derrame pleural
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Clases de riesgo de Fine
PUNTOS MORTALIDAD MANEJO I ,4% Ambulatorio II(menor de 70) ,7% Ambulatorio III (71-90) ,8% Inter. corta IV (91-130) ,5% Sala general V(+130) ,1% UCI
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Escala de severidad de NAC CURB-65
C: Disminución de conciencia, U: uremia con BUN >20 mg/dl, R: frecuencia respiratoria >30 resp/min, B: tensión arterial sistólica <90 y diastólica <60, 65: > 65 años. Thorax 2003;58:377-82
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Manejo según CURB-65 Puntaje de CURB-65 Manejo 0-1 Ambulatorio
Sala común 3,4 o UTI Thorax 2003;58:377-82
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NAC: Criterios de ingreso hospitalario
Edad: Pacientes mayores de 65 años Enfermedad de base: EPOC, bronquiectasias, Insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión (corticoides,quimioterapia,etc) Gravedad clínica: FR >30/min, FC>130, TAS<90 o TAD <60mmHg,Fiebre >38,3°C, afectacion extrapulmonar (artritis, meningitis,endocarditis),trastornos del nivel de conciencia.
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NAC: Criterios de ingreso hospitalario
Hallazgos de laboratorio: Leucocitos <4000/mm3 o >30000/mm3, paO2 <60 mmHg o paCO2 >50mmHg ,creatinina:>2,5mg/dl,BUN>50mg/dl,Na <130, Hto<30%, Hg<9gr/dl Hallazgos Radiológicos: Afectación multilobar,derrame pleural, cavitación, extensión rápida. Complicaciones: Sepsis,CID,Sx de distress respiratorio Consideraciones sociales
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Tratamiento ATB empírico en la NAC
Grupo I Tratamiento ambulatorio A- Pacientes previamente sanos, sin factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. - Un Macrólido: Azitromicina, claritromicina o eritromicina ( nivel de evidencia I) - Doxiciclina ( nivel de evidencia III)
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B- Pacientes con comorbilidades o utilización de ATB en los 3 meses previos u otros factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. -Quinolona respiratoria :moxifloxacino,gemifloxacino, levofloxacino -750 mg ( nivel de evidencia I) -B-lactámico + macrólido ( nivel de evidencia I): B-lactámicos: Amoxicilina 1 gramo c/ 8 hs o Amoxicilina- clavulánico 2 gramos c / 12 hs, alternativas incluyen ceftriaxona ( 1 gramo IM c/ 12 hs), o Cefuroxima( 500 mg c/12 hs). La doxiciclina es una alternativa al macrolido
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C- En personas residentes en regiones con alta prevalencia( >25%) de infecciones con S. Pneumoniae con altos niveles de resistencia a macrólidos ( CIM >16 ug/ml), Quinolonas respiratorias o B-lactámico + macrólidos ( nivel de evidencia III), aunque no presenten ninguna comorbilidad.
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Grupo II ATS/IDSA Paciente con criterio de internación en Sala General Fluoroquinolona respiratoria parenteral ( Evidencia I ) o B- lactámico parenteral + macrólido ( Evidencia I ) Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem
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Grupo III ATS/IDSA Pacientes con criterios de ingreso a UCI B-lactámico IV( cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) + Macrólido IV o fluoroquinolona respiratoria IV (levofloxacino)
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Patógenos según comorbilidad asociada
EPOC S.Pneumoniae,H.influenzae, Moraxella catharralis. Bronquiectasias S.Pneumoniae,H.Influenzae, B gram(-),P. Aureginosa Obstrucción bronquial Anaerobios Alt. de la conciencia Anaerobios Enf crónica debilitante S.Pneumoniae,H.Influenzae,B.g (-) P.Aureginosa Alcoholismo S.Pneumoniae,Klebsiella Pneumoniae anaerobios,S.Aureus.
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NAC grave Criterios de ingreso a UCI
Criterios menores FR >30 /min, PaO2/FiO2 <250, infiltrados multilobares, confusión o desorientación, uremia, GB <4000, Trombocitopenia < , temp < 36 ª C , hipotensión ( < 90/60 mm Hg) Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica invasiva Shock séptico con necesidad de vasopresores. Debe ingresar a UCI si cumple 1 criterio mayor o 3 menores. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
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Escalas predictoras de ingreso a UCI
SMART-COP: presión sistólica baja: 2 puntos; afectación multilobar: 1 punto albúmina baja: 1 punto frecuencia respiratoria alta: 2 puntos taquicardia: 1punto confusión : 1 punto oxigenación baja: 2 puntos pH bajo: 2 puntos 0 a 2 puntos, riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgo moderado; de 5 a 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos, riesgo muy elevado.
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NAC:Tratamiento DURACION DEL TRATAMIENTO
1-Neumonía bacteriana típica:10 días 2-Neumonía atípica:14 días 3-Neumonía por aspiración: 4- 6 semanas 4-Neumonia por Legionella:21 dias
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NIH Neumonía asociada a respirador.
6 a 52 casos de 100 pctes con respirador. Riesgo de infección con patogenos MDR: P. aeruginosa MRSA Enterobacter Variantes de Aspergillus
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Diagnóstico: Difícil Criterios clínicos Cultivos cuantitativos
La neumonía no asociada a respirador es menos frecuente, y casi siempre son producidas por patógenos no resistentes.
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Tratamiento No patogenos MDR Ceftriaxona Fluoroquinolona respiratoria
Ampi/sulbactam Ertapenem Patógenos MDR - B-lactamico IV + gentamicinaIV + vanco IV
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Bibliografía Principios de medicina interna. Harrison. 18ª Edición.
Manual de medicina interna. Harrison. 18ª edicion natomiapatologica/02respiratorio/2neumonia.html
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GRACIAS!!!
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