Dr Manuel Testas Hermo R4OT Epifisiolistesis Dr Manuel Testas Hermo R4OT

Historia Muller 1888 Schenkelhalsverbiegungen im Jungesalter “Doblamiento de la cadera del adolescente” La cebeza se mantiene en el acetábulo por el ligamento redondo y la metafisis se desplaza próximo-anterior

Historia El desplazamiento de el cuello con la cabeza de una imagen de varo Cuando la cabeza se desplaza hacia superior con relación de la cabeza puede dar una imagen en valgo (Schein, 1967; Segal, 1996). Etiologia idioptaica Desorden endocrino (Loder, 1995; McAffee, 1983; Wells, 1993) Falla renal osteodidtrofica(Loder, 1997) radiotrapia (Loder, 1998; McAffee, 1983).

Problema Osteoartrosis temprana Aumenta el riesgo de NAC y condrolisis La detección temprana Disminuye el riesgo de OA Disminuye el riesgo de NAC y condrolisis Mejora los arcos de movilidad y sintomatologia

Frecuencia (Loder, 1996): Blancos - 1.0 Micronesia - 4.5 Negros- 2.2 Indigenas americanos y españoles- 1.05 Malayo-Indonesios (ej, Chinos, Japoneses, Tai, Vietnamitas) - 0.5 Indo-Mediterraneos (cercano oriente, norte de africa e India ) - 0.1

Frecuencia Relación hombre-Mujer 2-5:1 13.5 Años en niños (rango de edad 13-15 años) 12 años en niñas (rango de edad 11-13 años) Maximo crecimiento oseo (Loder, 1996).

Etiologia Etiologia: Idiopatica Habito externo Obesidad (el 50% de los pacientes se encuentran arriba de la percentila 95% de peso.) Altura excesiva

Etiologia Endocrinopatias (Cuando la altura es mayor percentila 10 se sospecha endocrinopatia [Loder, Greenfield, 2001; Burrow, 1998].) - Hipotiroidismo - Acromegalia - Hipogonadismo - Hiperparatiroidismo

Etiologia Radioterapia Historia de leucemias o linfomas Sucede en niños mas pequeños Leve

Fisisopatologia Falla renal Principal causa de (87%) Alta incidencia en gravedad Dos grupos distintos de pacientes : Control temprano de la enfermedad(Hiperparatiroidismo leve) epifisiolistesis leve Enfermedad con pobre control (hiperparatiroidismo severo) epifisiolistesis severa

Fisiopatologis EL se debe a un amento del estrés sobre una fisis debilitada con la combinación de factores biomecanicos y bioquimicos

Fisiopatologia Pericondio – ensanchado en los niños y se adelgaza con la edad Anillo pericondral – adelgazamiento con la edad Colagena transfisial-se debilita durante lamineralizacion progresiva; los puentes cruzados falla en osteolathyrism, permitiendo el desplazamiento Proyecciones mamilares-aparecen cuando se adelgaza el anillo pericondral

Fisiopatologia Contorno del plato de crecimiento – normalmente es convexo con ondulaciones en la periferia, lo que permite resistir torque y sizallamiento Engrosamiento de la fisis – pricipalmente se afecta con fectores endocrinos

Fisiopatologia Factores mecánicos Retroversion femoral relativa (Galbraith, 1987; Gelberman, 1986; Pritchett, 1988; Kordelle, 2001) Oesidad (Kesley, 1972; Loder, 1996, Galbraith, 1987) Aumento dela inclinacion fisiaria (Mirkopulos, 1988) Acetabulo profundo (Wiberg, 1939)

Fisiopatologia Factores biomecanicos (Exner, 1986) Homona de crecimiento- Ensancha el disco de crecimiento Hormonas sexuales- La testosterona ensancha la fisis y la debilita (Morscher, 1968) el adelgazaminto de la fisis por estrogenos, no se ha documentado pero puede ser factible ya que las mujeres afectadas son postpubertales (Sorensen, 1968) Hormona tiroidea-no se sabe el mecanismo

Fisiopatología Las fuerzas de sizallamiento sobre la fisis debilitada producen el desplazamiento. El desplazamiento depende de la fuerza que se aplica Posteroinferior (migracion anterosuperior del cuelloo) es el patron mas comun y de auna apariencia de varo. Posterosuperior, (migracion anteroinferior del cuello) apariencia de valgo (Schein, 1967; Segal, 1996)

Clinica Dolor: El dolor típico es en la región de la cadera el 46% de los pacientes con epifisiolistsis crónica refieren dolor en rodilla y muslo Claudicación En los desplazamientos agudos hay incapacidad para la marcha

Clinica La cadera izquierda se afecta en el 60% de los casos unilaterales . 18 % son bilateral 18-24 meses de los síntomas unilaterales (Dreghorn, 1987; Haaglund, 1984; Loder, Aronson, 1993; Loder, 1996; Sorensen, 1968; Wilson, 1965),

Clinica Rotacion externa Restriccion de la flexión, abduccion y rotacion interna (varo) restriccion de la flexion, adduccion, y rotacion interna (valgo) Rotación externa obligada cuando se realiza flexión Atrofia del muslo Acortamiento subtrocanterico verdadero (triangulo de Bryant, linea de Nélaton) Trendelenburg

Diagnostico diferencial Lesion en la rodilla Trauma. Infecciones:. Legg-Calvé-Perthes. ARJ. Sinovitistransitoria Tumores

Laboratorios panel renal elevacion de creatinina y BUN. panel endocrino. Hipotiroidimo es la endocrinopatia mas comun T3-T4

Gabinete Radiografia En la fase predeslizamiento solo se observa ensanchamiento e irregularidad con rarefraccion de la porcion yuxtacortical, el diagnostico temprano se realiza con una proyeccion de Lauenstein y vista lateral (Loder, 2001) La linea e Klein va a lo largo del borde superior del cuello femoral el lado opuesto de la cabeza (signo de Trethowan) en una radiografia AP

Gabinete Rarefacción localizada en la región inferomedial del cuello El “metaphyseal blanch" de Steel (1986) es una area cresciente de densidad incrementada adjunta a la fisis y que se observa en la Ap que es un signo temprano de epificiolistesis. En epificiolistesis de severas a moderadas se observa el desplazamiento con respecto a la cabeza En la fase de remodelacion el callo oseo se forma en la región posterior callo oseo dando una imagen de joroba

Gabinete Gammagrafia (Rhoad, 1999) Pacientes con alto riesgo de NA. Un escaneo frío muestra ausencia de vascularidad y solo se observa en EL inestables. (NA 80-100%). Dteccion temprana NA y condrolisis

Gabinete TAC Sirve para observar el grado de retroversion de la cadera y el grado de desplazamiento Incidentaloma

Gabinete Us La presencia de derrame indica que el deslizamiento es inestable. En la presenciade remodelación la cadera es estable.

Hallazgos histologicos El area hipertrofica esta adelgazada y se pierde el arreglocolumnar de los condrocitos. (Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 5[1]: 47-58; Ponseti, 1956). Anatomicament el el deslizamiento se realiza en la lamina adjunta a lazona de calcificacion provisional (a deiferencia de la SyH que sucede entre el area proliferativa e hipertrofia). En los estudios ultraestructurales muestran que hay un defecto en las fibras de colagena y su entrelazamiento (Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 5[1]: 40-6) asi como en el numero de proteoglicanos en el area hipertrofica

Clasificación La clasificación tradicional no es precisa y no se sirve para saber el pronostico (Aadalen, 1974; Aronson, Carlson, 1992; Boyer, 1981; Fahey, 1965; Ward, 1992). Desplazamiento agudo (10-15% de los casos ) (Boyer, 1981; Loder, Aronson, Greenfield, 1993): la duracion de los sintomas es menor a tres semanas sin evidencia de la consolidación Deslizamiento crónico (85%de los casos) (Loder, Aronson, Greenfield, 1993):Los sintomas duran por mas de tres semanas . Crónica agudizada: en la que en los sintomas cronicos inicia con sintomas agudos eso se traduce como un aumento en el deslizamiento .

Clasificacion Clasificaciones en base a la estabilidad : Ultimamente la clasificacion se basan en determinar la estabilidad del deslizamiento ya que esto determina el pronostico (NA) Clasificacion de Loder (Loder, Richards, Shapiro, et al, 1993) EL se considera estable cuando elpaciente es capaz de caminar sin muletas. EL es inestable si el paciente no puede caminar sin muletas.

Clasificacion de Kalio (Kallio, 1993; Kallio, 1995): es una clasificacion basada en gabinete y depende del derrame articular Si el ultrasonido demuestra la ausencia de derrame articular asi como ausencia de remodelacion metafisiaria se considera estable.

Clasificacion Clasificaciones basado en la severidad Basada en el angulo epifisio metafisiario: se obtiene en una radiografia lateral se traza una linea que va del cuello y otra que va en la fisis por lo general debe de ser mayor a 87º, este angulos disminuye conforme el deslizamiento aumenta En casos leves el cuello se desplazamenos de un tercio del diametro de la cabeza En casos moderados de un tercio a la mitad En los casos severos se desplaza mas de la mitad

Clasificacion Basado en el angulo epifisiario diafisiario (Southwick) esta es la clasificacion mas importante para saber el pronostico a largo plazo. Los desplzamientos leves y moderados tiene un excelente resultado con el entornillamiento in situ,las graves tiene una diminucion dela funcion con el pasa del tiempo (Carney, 1991; Carney, 1996). Leve menos de 30°. Moderado de 30-60°. Se vero es mas de 60°.

Tratamiento Tratamiento medico El tratamientomdico se utiliza para tratar cualquiera de las condiciones asociadas a el desplazamiento Se requiere realizar las siguientes interconsultas: IC con el endocrinologo pediatra. IC con el Nefrologo pediatra . IC con nutricion a todos los pacientes por arriba de la percentil 95 de peso

Tratamiento Yeso espica Duracion de 12 semanas . Ventajas: Se evita las complicaciones de la cirugia o anestesia . Da una profilaxis a la cadera contralatral Desventajas : 5-10 % van a tener progresion (Betz, 1990; Meier, 1992). Condrolisis mayor que en el tratamiento quirurgico(Betz, 1990; Limitacion de la movilidad.

Tratamiento Estabilizacion in situ Se coloca la cedera del paciente el flexion y rotacion interna lo que en ocasiones ayuda a la reduccion Secolocan tornillos canulados 7.3 mm en las cadera estables se rocomienda solamente un tornillo, en caderas inestables se recomienda dos tornillos Mas de dos tornillos jamas debe de usarse ya que compromete la vascularidad El punto de entrada debe de ser a la altura o por abajo del trocanter menor para evitar la producion de una fractura subtrocanterica y se recomienda una entrada anterolateral y se dirigen hacia posteromedial (Aronson, Loder, 1992 Crawford, 1984; Dreghorn, 1987).

Ventajas : Procedimieto simple y corto. Minima perdida de sangre . Alto éxito y bajas complicaciones (Aronson, Loder, 1992; Kesley, 1972).

Tratamiento Desventajas Muy dificil de realizar en pacientes con deslizamientos severos Riesgo de penetrar la articulacion Resultados Resultados de este Tratamiento 1992, Aronson and Carlson excelentes a buenos resultados (95%). NA en el 2% de los pacientes. Se recomienda el entornillamiento profilactico en las caderas contralaterales de los pacientes en riesgo (Seller, 2001; Castro, 2000).

Tratamiento Epifisiodesis abierta con cresta iliaca o injerto homologo Creado en 1931 por Ferguson y Howorth. Es expone la cadera por un abordaje iliofemoral. Se realiza una ventana osea rectangular y se obtiene hueso de la superficie aneterior del cuello femoral. Se realiza un tunel cilindrico a traves de la fisis y se rellena de hueso

Tratamiento Ventajas : El daño delasvasculatura e minimo si se realiza el tunel en el angulo adecuado. La impactacion del hueo ayuda a la reduccion de la epifisis. No hay falla de material de ostesintesis. Cierre rapido de la fisis. Desvantajas : El curetaje hace las debil el cuello y puede darse un mayor desplazamiento y la fijacion por el hueso es menor que la de un tornillos. Perido largo de anestesia . Aumento de la perdida sanguinea. Gran insicion. Se requiere yeso

Tratamiento Resultados 1984, Weiner 159 pacientes (185 caderas) 2% presentaron un desplazamiento extra. NAC (1%).

Traamiento Osteotomias Tratamiento secuandarios Se utilizan en deformidades residuales y para disminuir el riesgo de arrosis La osteotomia se realiza a nivel de la fisis, cuello o niverl subtrocanterico A mayor distancia mas dificil la reduccion y a menor distancia esmayor el riesgo de necrosis

Tratamiento Reduccion abierta ostetomia alineadora y fijacion con multiples tornillos Descrito por Fish, Dunn y Angel Se realiza un abordaje Smithpetersen Se realiza ostotomia del cuello se reposiciona el cuello y se fija con 3 pines La ventaja es que la correccion se realiza a nivel de la lesion. La principal dsventaja es el aqltorieso denecrosisavascular 83% ecelentes resultados 9% buenos resultados 3 malos resultados 5% pesimos resltados

Tratamiento Ostetomia compensatoria basilar Tecnica descrita por Barmada, Crawford, y Kramer . Tes una osteotomia en cuña de la region anterosuperior estracapsular Ventajas: El grado de NA es menor Desventajas : El acortamiento del cuello produce un pinzamiento del trocanter mayor con el bordelateral de acetabulo limitando la abduccion Si la fisis de crecimiento se cierra de manera premaura se producira un acortamiento sevrero de la extremidad Solo se puede corregir de 35-55º con esta tecnica Resultados 87% excelentes resultados NA 4% y condrolisis 2%

Tratamiento Ostetomia intetrocanterica con fijacion interna Descrita por Crawford, Schai y Southwick inicialmente fue descrita por Southwick para deslizamientos severos. Se trata de una ostetomia intertrocanterica al nivel del trocánter menor con flexion ABD y rotación interna y se fija con un DHS pediátrico Ventajas : Mejora los arcos de movilidad de la cadera . No se asocia con NA. Desventajas : Resulta en acortamiento de la extremidad. La correccion selimitaa 45 ª en la AP y 60º en la lateral porelmetodo de Southwick 27% artrosis leve 18% artrois severa 69% acortamiento de la extremidad 2% NA