Trombocitopenia en el embarazo UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA Trombocitopenia en el embarazo

Epidemiología Afecta al 7% de todos los embarazos 1357 embarazadas-parto a término: Promedio: 225,000/ul Intervalo confianza 95%:109,000-341,000 Disminución fisiológica Estudios prospectivos (nivell evidencia III): Plaquetas 120,000-150,000/ml no son raros III-trimestre

Clasificación Trombocitopenia asociada a EHE. 21% Trombocitopenia Preeclampsia       HELLP  Hígado graso agudo        Trombocitopenia Gestacional. 74%  Inmunologica (ITP). 4%     Inducido por drogas     Congenital

Patologías no especificas del embarazo: Dx Diferencial Patologías no especificas del embarazo: Microangiopatías trombóticas. Purpura Trombótica Trombocitopénica Síndrome Hemolítico Urémico LES SAF CID Infecciones virales VIH, Epstein Barr, CMV Disfunción de la medula ósea. Hiperesplenismo

Trombocitopenia Gestacional >75% todos los casos Patogenia: Efectos de hemodilución o depuración acelerada de plaquetas x mecanismos inmunes o no inmunes. Características: Trombocitopenia leve (raro < 80,000/ul) Gestantes saludables con resto cuentas sanguíneas normales Ocurre comúnmente en III trimestre Plaquetas normales antes y después del embarazo No se asocia con hemorragia materna

Trombocitopenia Gestacional No se asocia con hemorragia fetal o neonatal Difícil distinguir de PTI: Manejo: Cuidado obstétrico std.

Trombocitopenia en EHE Los EHE son la complicación médica más frecuente de la gestación. Preeclampsia, causa frecuente de trombocitopenia significativa durante el tercer trimestre del embarazo. Patogenia: Una hipótesis atractiva ha sido que la preeclampsia está mediada por una interacción alterada entre las plaquetas y el endotelio. La agregación plaquetaria aumentada en las pacientes preeclámpticas, podría ser el resultado de vasoespasmo y microangiopatía en el que el daño de las células endoteliales estimula la activación plaquetaria. Trombocitopenia menor de 100’109/L es un signo de severidad

Trombocitopenia inmunitaria o idiopática Trombocitopenia aislada con médula ósea normal en ausencia de otras causas de trombocitopenia, como enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, síndrome anti fosfolípido o enfermedades virales.

Epidemiologia Incidencia: Mujer mas afectada 3:1 General 1 a 12.5 casos/100 personas. 100 casos por 1 millón de individuos al año. Europa: 5.8 a 6.6 /100000 habitantes. Mujer mas afectada 3:1 Enfermedad autoinmune mas frecuente del embarazo Afecta 1 o 2/1000 embarazos

ITP crónica refractaria Clasificación Tiempo de evolución ITP aguda ITP crónica ITP crónica refractaria <6 meses. Autolimitada Resolución espontanea Crónica: 10% >6 meses. Rara resolución ITP aguda: duracion menor a 6 meses. Enfermedad de la niñez que aparece despues de una infeccion virica. Autolimitada, se resuelve de manera espontanea y 10% se vuelve cronica. ITP cronica: Duracion mayor a 6 meses. se da en adultos, principalmente en mujeres jovenes, rara vez se resuelve sola. ITP cronica refractaria: el paciente no responde al tratamiento ni a la esplenectomia.

Clasificación Presencia de otras enfermedades. Primaria Secundaria

Fisiopatología PAIgG, PAIgM, PAIgA GPIIb-IIIa Ib-IX, Ia-IIa, IV y V Fisiopatologia Mediada por Autoanticuerpos dirigidos contra las plaquetas (inmunoglobulinas asociadas a plaquetas (PAIgG, PAIgM, PAIgA)) Una sola clona de celulas B producen anticuerpos antiplaquetarios dirigidos contra la glucoproteina de superficie paquetaria (GPIIb-IIIa) (tambien a Ib-IX, Ia-IIa, IV y V, asi como a otros determinantes antigenicos). Las plaquetas opsonisadas con Ac IgG tienen depuracion acelerada por el sistema fagocitico mononuclear a traves de receptores Fc expresados en la superficie de los macrofagos tisulares, principalmente en bazo e higado. El curso de la PTI no se ve afectado por el embarazo, incluso hay transferencia placentaria de ac IgG antiplaquetarios que puede dar lugar a trombocitopenia fetal o neonatal. fisiopatologia PAIgG, PAIgM, PAIgA GPIIb-IIIa Ib-IX, Ia-IIa, IV y V Curso: no se ve afectado por el embarazo Transferencia placentaria de Ac que puede dar lugar a trombocitopenia fetal o neonatal.

Clínica 30 000 – 50 000/uL 10 000 – 30 000/uL >50 000/uL Clinica: Los signos y sintomas son muy variables y puede ir desde presentaciones asintomaticas, pacientes con hemorragias mucocutaneas hasta pacientes con hemorragias activas en cualquier sitio. >50 000/uL  dx incidental, no presentan sintomatologia hemorragica. 30 000 – 50 000/uL  petequias y equimosis al minimo trauma. 10 000 – 30 000/uL  petequias, equimosis, epistaxis gingivorragias y/o metrorragias espontaneas <10 000/uL  alto riesgo de hemorragias internas, organos vitales, SNC.

Diagnostico Existencia de trombocitopenia materna aislada, sin esplenomegalia ni linfadenopatia. Excluir causas de trombocitopenia materna secundaria BH Revisión de frotis de sangre periférica. Examen de medula ósea materna normal o con megacariocitos aumentados Guias britanicas: Aspirado de medula osea PTI refractaria Duda diagnostica > 60 años. Detección de Ac antiplaquetario Prueba consistente pero no diagnostica de PTI. Se detectanen 30% de T. no inmunologica. Existencia de trombocitopenia materna aislada, sin esplenomegalia ni linfadenopatia. Se debe excluir otras causas de trombocitopenia materna secundaria: (preeclampsia, LES, farmacos, VIH) Ya sospechada: Biometria hematica con revision de frotis de sangre periferica. Examen de medula osea materna: normal o con megacariocitos aumentados Guias britanicas: aspirado de medula osea indicado en caso de PTI refractaria a esteroides y esplenectomia y pacientes con duda diagnostica o que tengan mas de 60 años. Deteccion de Ac antiplaquetario: es una prueba consistente pero no diagnostica de PTI. Se detectanen 30% de T no inmunologica. No existe ninguna prueba diagnostica de PTI

Tratamiento Objetivo: niveles seguros (20 000 a 30 000/ml) con la menor intervención posible. (es seguro, mas no es normal). <20 000/ul Corticoesteroides Gammaglobulina IV Esplenectomia Objetivo: mantener el recuento plaquetario en niveles seguros (20 000 a 30 000/ml) con la menor intervencion posible. (es seguro, mas no es normal). Recuento plaquetario <20 000/ul: Corticoesteroides son el tx de eleccion: Prednisona 1-2 mg/kg/dia. Disminuir la dosis cuando se alcancen niveles seguros. 66% se recuperan, recaidas frecuentes. (1 mg/kg/dia durante todo el embarazo) Suprimen la produccion de anticuerpos Inhiben el secuestro de complejos anticuerpo-plaqueta Interfieren en la interaccion entre el anticuerpo y la plaqueta. Respuesta al tx en 60-90% de las px en un plazo de 3 semanas. Sin respuesta a esteroides: Dosis altas de gammaglobulina IV (0.4mg/kg/dia x 5 días hasta 3 semanas; o 1 g/kg/dia x 1 semana). Objetivo: prolongar el tiempo de aclaramiento de los complejos IgG-plaquetas por el sistema reticuloendotelial materno. 80% responden en cuestion de días y alcanzan remision a las 3 semanas. Esplenectomia Tx inmunosupresor y danazol contraindicados durante el embarazo.

Tratamiento Prednisona 1-2 mg/kg/dia Rec: 66% Gammaglobulina IV (0.4mg/kg/dia x 5 días hasta 3 semanas; o 1 g/kg/dia x 1 semana). Prolongar el tiempo de aclaramiento de los complejos IgG-plaquetas por el sistema reticuloendotelial materno. Esplenectomía Tx inmunosupresor y danazol contraindicados durante el embarazo. Corticoesteroides son el tx de eleccion: Prednisona 1-2 mg/kg/dia. Disminuir la dosis cuando se alcancen niveles seguros. 66% se recuperan, recaidas frecuentes. (1 mg/kg/dia durante todo el embarazo) Suprimen la produccion de anticuerpos Inhiben el secuestro de complejos anticuerpo-plaqueta Interfieren en la interaccion entre el anticuerpo y la plaqueta. Respuesta al tx en 60-90% de las px en un plazo de 3 semanas. Sin respuesta a esteroides: Dosis altas de gammaglobulina IV (0.4mg/kg/dia x 5 días hasta 3 semanas; o 1 g/kg/dia x 1 semana). Objetivo: prolongar el tiempo de aclaramiento de los complejos IgG-plaquetas por el sistema reticuloendotelial materno. 80% responden en cuestion de días y alcanzan remision a las 3 semanas. Esplenectomia Tx inmunosupresor y danazol contraindicados durante el embarazo.

PTI fetal o neonatal 10-15% se asocian con PTI fetal o neonatal Recuento plaquetario (48-72hrs de vida) 34% secuelas hemorrágicas Hemorragia intracraneal 1.5%

Tratamiento Menor de 50.000/ml: riesgo hemorragia intraparto Recuento : cuero cabelludo o cordocentesis Parto vaginal espontáneo Sin determinaciones pre o intraparto de plaquetas fetales

Trombocitopenia aloinmune Incompatibilidad plaquetaria materno-fetal Plaquetas fetales portan antígeno paterno específico Pueden atravesar placenta e isoinmunizar a la madre IgG maternos atraviesan placenta: trombocitopenia en el feto

Incidencia 80% proceso benigno: 1-16 semanas después del parto 20% hemorragia intracraneal (mitad intraútero) 90% embarazos posteriore