ENFOQUE RADIOLÓGICO NEUMOPATÍA AGUDA Dra. Lizbet Pérez Marrero Radiología Pediátrica

CONTENIDOS: Rol de la Radiología Simple en la Infección Respiratoria Baja del niño. Patrones Radiológicos en la Infección Respiratoria Baja del niño. DESAFÍO DIAGNÓSTICO CASOS RADIOLÓGICOS Algunos Signos Radiológicos del Tórax del niño.

Las IRA son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios de urgencia. (60%) MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, MAGNITUD DEL PROBLEMA EN CHILE 50% son IRA altas y 50% IRA bajas. Causadas diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias.

SERVICIO DE URGENCIA DIAGNÓSTICO DE INGRESO DE 3860 PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIA MENDEZ E, Benigno, HERRERA L, Patricio, GUERRA M, Hernán et al. Estructura de la consulta pediátrica en el Servicio de Urgencia: Hospital Infantil Roberto del Río. Rev. chil. pediatr., jun. 2005, vol.76, no.3, p

DEFINICIONES INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, SBO: Obstrucción bronquial aguda, generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. VRS, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, Mycoplasma. NEUMONIA: Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. Los términos “bronconeumonia” y “neumonitis” no deben utilizarse para denominar entidades clínicas.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ROL DE LA RADIOLOGÍA MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, A menos que exista sospecha clínica de: NEUMONÍA.COMPLICACIONES. Radiografía de tórax no está indicada. Radiografía de tórax no está indicada. Atelectasia.Neumotórax.Neumomediastino. Enfisema subcutáneo.

NEUMONÍA ROL DE LA RADIOLOGÍA Confirmar o descartar compromiso pulmonar. Caracterizar y predecir los agentes causales. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

NEUMONÍA ROL DE LA RADIOLOGÍA Estudio de complicaciones. Investigación de neumonía recidivante. Evaluación de secuelas tardías. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX ULTRASONIDO TOMOGRAFÍA COMPUTADA

NEUMONIA DIAGNÓSTICO Laboratorio Historia Clínica Examen Físico Radiografía De Tórax NEUMONÍA PILARES DEL DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA ROL DE LA RADIOLOGÍA Confirmar o descartar compromiso pulmonar. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

NEUMOPATÍA AGUDA RADIOGRAFÍA DE TORAX Sensibilidad y Especificidad depende de: Clínica del paciente. Tiempo de evolución de la neumonía. Experiencia de quien interpreta. Calidad y proyecciones de la radiografía. Información clínica aportada. Estado inmunitario del paciente.

Síndrome febril sin foco menores de 36 meses y sin clínica respiratoria. La probabilidad de encontrar infiltrados es del 3.3% (95% CI, 0.8% a 7.5%). (95% CI, 0.8% a 7.5%). Pediatrics 1993;92;1-12 Paciente con fiebre mayor a 39°C, sin foco y leucocitosis. Neumonía en el 26% de los pacientes sin sospecha clínica (95% CI, 19% a 34%) Ann Emerg Med 1999; 33: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y CLINICA. Paciente febril con síntomas y signos respiratorios bajos. Sensibilidad: 93% Especificidad: 40% AJR 1990; 155:

14 de agosto TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEUMONIA

15 de agosto TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEUMONIA

NORMAL NEUMONIA PROYECCIONES Foco de Condensación basal posterior derecho.

Pediatr Radiol 2004; 34: casos Sensibilidad: 85% Sensibilidad: 85% Especificidad: 98% VPP: 89% VPN: 96% RADIOGRAFÍA DE TORAX AP NEUMONIA PROYECCIONES

NEUMONIA OCULTA RADIOGRAFÍA DE TORAX AP NEUMONIA PROYECCIONES

¿Dónde se ocultan las Neumonías? RADIOGRAFÍA DE TORAX AP NEUMONIA PROYECCIONES

SOSPECHA DE NEUMONIA AGUDA CLINICA COMPATIBLE

CONTROL 24 HORAS SOSPECHA DE NEUMONIA AGUDA CLINICA COMPATIBLE

RX INICIAL CONTROL 24 HORAS SOSPECHA DE NEUMONIA AGUDA CLINICA COMPATIBLE TC: NEUMONIA

Porcentaje de Aciertos del PR Bacteriano en los Distintos Grupos de Médicos. Zenteno D, et al. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): EXPERIENCIA DE QUIEN INTERPRETA

Porcentaje de Aciertos del PR Viral en los Distintos Grupos de Médicos. EXPERIENCIA DE QUIEN INTERPRETA Zenteno D, et al. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 17-21

APORTE DE DATOS CLÍNICOS PATRÓN VIRAL BACTERIANO Rendimiento sin Datos clínicos: 66% 82% Rendimiento con Datos clínicos: 82% 90% PATRÓN MIXTOMICOPLASMA Rendimiento sin Datos clínicos: 56% No medido. Rendimiento con Datos clínicos: 60% No medido. Zenteno D, et al. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 17-21

PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO RADIOGRAFÍA DE TORAX vs. TC En pacientes neutropénicos febriles y que tienen neumonía, con confirmación microbiológica: TC con cortes finos detecta en un 20% de pacientes con Radiografía de Tórax normales TC permite la detección de neumonía 5 días antes que la Radiografía de Tórax. AJR 1997; 169:

22/06/06 15 Años Leucemia mieloide monocitica, neutropenia febril. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO RADIOGRAFÍA DE TORAX vs. TC

27/06/06 15 Años Leucemia mieloide monocitica, neutropenia febril. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO RADIOGRAFÍA DE TORAX vs. TC

15 Años Leucemia mieloide monocitica, neutropenia febril. MUCORMICOSIS

NEUMONÍA ROL DE LA RADIOLOGÍA Caracterización del compromiso pulmonar. Predecir agente etiológico. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

Borrosidad y engrosamiento de contornos vasculares. Engrosamiento de paredes bronquiales. Hiperinsuflación.Atelectasias. NEUMONÍA CARACTERIZACIÓN ¿INTERSTICIO vs ESPACIO AEREO? Relleno alveolar. Condensación. Derrame Pleural.

Radiografía no es específica. Radiografía no es específica. AGENTE INFECCIOSO PATRONES RADIOLÓGICOS NEUMONÍA PREDECIR AGENTE ETIOLÓGICO Pulmón responde de maneras limitadas a la inflamación.

PATRONES RADIOLÓGICOS PATRON VIRAL. MIXTO. PATRON BACTERIANO. Swischuk, Leonard E. (1995) Nontraumatic pediatric thoracic emergencies. Emergency Radiology 2(4) Moënne, K, Ortega, X. Diagnóstico por imágenes del tórax pediátrico. 1ª ed.- Buenos Aires: Journal, Agosto 2005.

COMPROMISO INTERSTICIAL PATRON VIRAL Borrosidad de los contornos vasculares. Engrosamiento de paredes bronquiales. “Patrón perihiliar peribronquial” Bilateral.Simétrico. Predominio Central.

Menores de 6 meses. Predomina la hiperinsuflación. Atelectasias. Predomina la hiperinsuflación. Atelectasias. COMPROMISO INTERSTICIAL PATRON VIRAL

PATRON BACTERIANO PATRON BACTERIANO Aumento de la densidad Condensación Broncograma aéreo Consolidaciones lobares homogéneas. Consolidaciones lobares homogéneas. Imágenes de relleno alveolar. Pueden ser multilobares. Sin signos de pérdida de volumen. COMPROMISO DEL ESPACIO AÉREO

Frecuente en menores de 8 años. Lóbulo inferior y posterior. Adyacente a la pleura. NEUMONIA REDONDA COMPROMISO DEL ESPACIO AÉREO PATRON BACTERIANO PATRON BACTERIANO

PATRON MIXTO PATRON MIXTO Patrón intersticial. Asociado a imágenes de relleno alveolar. Pueden coexistir varios focos. Puede existir grado variable de hiperinsuflación. COMPROMISO INTERSTICIAL Y DEL ESPACIO AÉREO Y DEL ESPACIO AÉREO

SIGNOS RADIOLOGICOS Condensación o Relleno alveolar. Broncograma aéreo. Relleno acinar. Signo de la silueta. COMPROMISO DEL ESPACIO AEREO COMPROMISO INTERSTICIAL Borrosidad de los vasos. “Líneas de tren” Mangito peribronquial. SIGNOS DE ATELECTASIA SIGNOS DE HIPERINSUFLACIÓN

CONDENSACION Aire de alvéolos es reemplazado por material de mayor densidad.

BRONCOGRAMA AEREO Representación radiológica del compromiso del espacio aéreo con vías aéreas permeables. Representación radiológica del compromiso del espacio aéreo con vías aéreas permeables. Signo que se puede observar: Condensaciones de diversos orígenes. Parénquima atelectasiado.

Control 24 Horas RELLENO ACINAR 10 meses. Masculino. Compromiso del espacio aéreo que no es condensación. Compromiso del espacio aéreo que no es condensación. Sombras focales de aumento de densidad de aspecto nodular. Sombras focales de aumento de densidad de aspecto nodular. Miden entre 4-8mm y son de contornos poco delimitados. Miden entre 4-8mm y son de contornos poco delimitados. Están presentes: Están presentes: Neumonías infecciosas. Neumonías infecciosas. Edema pulmonar. Edema pulmonar.

SIGNO DE LA SILUETA Pérdida de los contornos, de una estructura mediastínica o del diafragma. Desaparición de la diferencia de densidad entre estructuras torácicas adyacentes. En aumentos poco evidentes de la densidad puede ser útil para el diagnóstico. Lóbulo medio y língula.

INDIRECTOS: INDIRECTOS: Aumento de la densidad.Aumento de la densidad. Desplazamiento ipsilateral del mediastino.Desplazamiento ipsilateral del mediastino. Elevación o descenso del hilio.Elevación o descenso del hilio. Ascenso del hemidiafragma.Ascenso del hemidiafragma. Insuflación compensatoria.Insuflación compensatoria. Disminución de espacios intercostales.Disminución de espacios intercostales. ¿CONSOLIDACION VS ATELECTASIA? SIGNOS DE ATELECTASIA DIRECTO: Desplazamiento de las cisuras interlobares.

¿HIPERINSUFLACIÓN? APLANAMIENTO DEL DIAFRAGMA AUMENTO DEL AIRE RETROESTERNAL

COMPROMISO INTERSTICIAL Normal Borrosidad de los vasos.

COMPROMISO INTERSTICIAL Manguitoperibronquial. “Líneas de Tren”.

COMPROMISO INTERSTICIAL Borrosidad de los vasos. “Líneas de tren” Mangito peribronquial. Engrosamiento de las paredes de los bronquios.

COMPROMISO INTERSTICIAL Mangito peribronquial. Normal.

NEUMONÍA ROL DE LA RADIOLOGÍA Estudio de complicaciones. Investigación de neumonía recidivante. Evaluación de secuelas tardías. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX ULTRASONIDO TOMOGRAFÍA COMPUTADA

DERRAME PLEURAL:DERRAME PLEURAL: –Presencia o ausencia. –Características Alto grado.Alto grado. Bajo grado.Bajo grado. –Guía para punción. COMPLICACION PARENQUIMATOSA:COMPLICACION PARENQUIMATOSA: –Neumonía Necrotizante. –Absceso Pulmonar. NEUMONÍA Estudio de las Complicaciones.

Secuencia del derrame: Angulo posterior (50cc) Angulo lateral (200ml) DERRAME PLEURAL RADIOGRAFÍA DE TORAX

DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL Usado principalmente para diferenciar derrame libre de loculado DERRAME PLEURAL RADIOGRAFÍA DE TORAX

EMPIEMA VS TRASUDADO  Derrame de bajo grado: Líquido anecogénico (empiema en fase exudativa o trasudado) DERRAME PLEURAL ECOGRAFÍA DE TÓRAX

EMPIEMA VS TRASUDADO DERRAME PLEURAL ECOGRAFÍA DE TÓRAX  Derrame de alto grado: Frondas, septos, tabiques o engrosamiento de la pleura visceral (empiema en fase fibrinopurulenta u organización)

 Los pacientes con derrame de bajo grado tuvieron hospitalización más corta, fueran o no operados.  Los pacientes con derrame de alto grado acortaron su hospitalización cuando fueron operados Pediatrics 1998; 101 : DERRAME PLEURAL ECOGRAFÍA DE TÓRAX

US - DERRAME - CONSOLIDACION Sonograma aéreo

Control 12ds NEUMONIA NECROTIZANTE EVOLUCION Control 45ds

24 – Mayo – Mayo COMPLICACIONES PARENQUIMATOSAS NEUMONIA NECROTIZANTE

 CONDENSACIÓN QUE CAMBIA DE LUGAR.  Alteración de mecanismos de defensa.  Fibrosis quistica.  CONDENSACIÓN EN LA MISMA UBICACIÓN.  Cuerpo extraño.  Bronquiectasias.  Anomalía del desarrollo. Secuestro pulmonar. Secuestro pulmonar. Malformación adenomatoidea quística. Malformación adenomatoidea quística. NEUMONIA RECIDIVANTE IMÁGENES NEUMONIA RECIDIVANTE ROL DE LAS IMÁGENES TOMOGRAFÍA COMPUTADA.

SECUELAS DE ADENOVIRUS EVALUACIÓN DE SECUELAS TARDÍAS InspiraciónEspiración TOMOGRAFÍA COMPUTADA.

NEUMONIA CONTROL RADIOLOGICO En la práctica hay cierta tendencia a obtener controles muy frecuentes y precozmente.En la práctica hay cierta tendencia a obtener controles muy frecuentes y precozmente. Controlar:Controlar: –Mala evolución clínica. –Inmunosuprimidos. –Síntomas persistentes o recurrencia. Los hallazgos radiográficos pueden persistir por 2-4 semanasLos hallazgos radiográficos pueden persistir por 2-4 semanas En niños con buena evolución clínica el control radiológico no es de utilidad.En niños con buena evolución clínica el control radiológico no es de utilidad. The Lancet 1998; 351:

DESAFÍO DIAGNÓSTICO CASOS RADIOLÓGICOS

COMPROMISO INTERSTICIAL TIMO (Signo de la Vela)

NEUMONIA LII

MAMAS

MIXTO INTERTICIAL - NEUMONIA LSD

NEUMONIA LM

NEUMONIA LSD

ATELECTASIA LSD

VRS

ATELECTASIA LINGULAR

NEUMONIA LID

ARCO AORTICO DERECHO

NEUMONIA REDONDA

ESCASO INTERSTICIO HIPERINSUFLACION

REFLEXIONES FINALES  La RADIOGRAFÍA SIMPLE de tórax es una de las bases en que se sustenta el diagnóstico de neumonía.  Aún cuando tiene una buena sensibilidad para neumonía, carece de especificidad para determinar el agente causal.  La consolidación más derrame pleural, es altamente sospechosa de compromiso bacteriano. Es mejor describir bien que emitir una conclusión que induzca a error: Neumonitis Neumonia intersticial BronquitisPeribronquitis Bronconeumonia Neumonia mixta Neumonia condensante Dr. JD Arce

CONTENIDOS: Rol de la Radiología Simple en la Infección Respiratoria Baja del niño. Patrones Radiológicos en la Infección Respiratoria Baja del niño. DESAFÍO DIAGNÓSTICO CASOS RADIOLÓGICOS Algunos Signos Radiológicos del Tórax del niño.

LECTURA RECOMENDADA Radiología en el niño y en el recién nacido. Ediciones Marban.Radiología en el niño y en el recién nacido. Ediciones Marban. –Leonard E. Swischuk. Diagnóstico por imágenes del tórax pediátrico. Ediciones JournalDiagnóstico por imágenes del tórax pediátrico. Ediciones Journal –Karla Moënne y Ximena Ortega

ENFOQUE RADIOLÓGICO INICIAL NEUMOPATÍA AGUDA Dra. Lizbet Pérez Marrero Radiología Pediátrica 2010 Dra. Lizbet Pérez Marrero Radiología Pediátrica