5to Simposio Internacional Hospital Privado Universitario de Córdoba 24 y 25 de agosto de 2017 Actualización peritonitis en DP. Guías de la ISPD año 2016 Dra. Nora Marchetta Salta Argentina

PERITONITIS COMPLICACIÓN LÍDER Y SERIA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL, AUNQUE …MENOS DEL 5 % DE LOS EPISODIOS LLEVAN A LA MUERTE.

La peritonitis es la causa que mas contribuye a producir la muerte en el 16 % de los pacientes debido a sus complicaciones, puesto que es la principal causa del fallo de la membrana.

Recomendaciones de la ISPD sobre este tema publicadas Años 1983, 1993, 1996, 2000, 2005, 2010 y Actuales año 2016. Utiliza el sistema « GRADE» de clasificación , que mide los grados de recomendación de los estamentos.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA NIVEL I : recomendamos Nivel II : sugerimos CALIDAD DE LA EVIDENCIA A : Alta C : Baja B : Moderada D : Muy Baja

TASA DE PERITONITIS Se debe monitorizar una vez al año al menos. Se puede expresar como porcentaje de pacientes por año libres de episodios. La tasa es muy variable según los diferentes programas, pero…. No debería ser mayor que 0,5 episodios por año de exposición.

Prevención de peritonitis Factores predisponentes Infección del sitio de salida Infección del túnel Colocación de catéter Recomendamos utilizar antibióticos previo al procedimiento (1 A). Cefalosporinas de 1era generación, vancomicina, gentamicina , cefuroxima.

Diseño del catéter No hay ninguna recomendación en cuanto a los diseños de catéteres y desarrollo de peritonitis. Es indistinto el uso de rectos, cuello de cisne, colita de chancho, etc.

Métodos de conexión Los sistemas en Y con « flush before fill» o sea enjuague antes de nuevo llenado, resultan muy convenientes para disminuir las peritonitis (1 A) Los antiguos métodos de espiga son mas proclives a desarrollar peritonitis.

Programas de entrenamiento Los centros que atienden programas de DP deben tener protocolos de entrenamiento de los pacientes y de sus cuidadores. También el personal de enfermería y médico debe ser cuidadosamente entrenado, y es importante la presencia de un líder del equipo.

Soluciones de diálisis No hay evidencia de que el tipo de soluciones influya sobre el riesgo de peritonitis.

Cuidado del sitio de salida La ISPD recomienda el uso de crema o ungüento de mupirocina o gentamicina en el sitio de salida (1B) El inmediato tratamiento de las infecciones del sitio de salida previene las peritonitis (1C).

Fuentes de infección Ginecológica e intestinal Se sugiere que es necesaria la profilaxis antibiótica previa a una colonoscopía (2C) y a procedimientos ginecológicos invasivos (2D). Alteraciones del ritmo evacuatorio, como constipación o enteritis, pudieron asociarse con peritonitis debidas a gérmenes entéricos.

Otros factores de riesgo La hipoalbuminemia, la depresión y la pérdida de motivación, son situaciones a considerar, aunque no han sido mensurados.

Mejora continua de la calidad Los programas de mejora continua de la calidad tienen menores índices de peritonitis (1C) Los equipos de trabajo multidisciplinario también logran bajar sus tasas de peritonitis (2C)

Prevención secundaria Se recomienda profilaxis antifúngica cuando los pacientes reciben largas temporadas de antibióticos (1B). Por ejemplo una dosis semanal de fluconazol.

programa de mejora continua Su rol es muy importante, ya que sugiere analizar cada caso de peritonitis y tratar de determinar la causa para corregir el factor negativo, considerar su reversibilidad, indicar reentrenamiento, o incluso sugerir reemplazo del catéter o transferencia a otra modalidad.

Presentación inicial y manejo de la peritonitis Clínica y diagnóstico Clásicamente , el diagnóstico se basa en hallazgos clínicos (dolor abdominal y efluente turbio) y en hallazgos de laboratorio (recuento celular mayor a 100 leucocitos con predominancia neutrofílica 50% ó más , y cultivo positivo) (1 C)

Con el efluente turbio, se debe presumir la peritonitis e iniciar inmediatamente su tratamiento hasta confirmarla o excluirla (1C). Siempre testear recuento diferencial de células, coloración de Gram y cultivo ante líquidos turbios.

Diagnóstico diferencial de líquidos turbios Peritonitis con cultivo positivo Peritonitis con cultivo estéril Peritonitis química Peritonitis por uso de bloqueantes cálcicos Eosinofilia Hemoperitoneo Malignidad Muestra tomada de « peritoneo seco»

Identificación del germen causante Se sugiere realizar el cultivo en frascos de hemocultivo (1 C). Revisar la metodología de trabajo si se obtienen mas de 15 % de cultivos negativos ( 2C).

Métodos nuevos de diagnÓstico temprano de peritonitis Tiras reactivas para la estearasa de leucocitos. Ensayos con biomarcadores. PCR (reacciones de cadena de polimerasa). MALDI-TOF (evaluación de espectometría de masa).

Selección empírica de antibióticos Se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como se haya obtenido la muestra para cultivo (1C). Se recomienda cubrir gram + y gram – y que sean centro-específico (1C). Utilizar vancomicina o cefalosporinas de primera generación para cubrir gram + y para gram – cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos (1B).

Vía y modo de administración La ruta preferida es la intraperitoneal, excepto que haya sepsis Los aminoglucósidos y la vancomicina se recomiendan en dosis intermitente, no prolongar demasiado el uso de aminoglucósidos. Las cefalosporinas pueden darse indistintamente en forma intermitente o continua.

Modo de administración En general la absorción peritoneal de los antibióticos es muy buena, sobre todo en la presencia de peritonitis. Se recomienda una permanencia de 6 hs. La vancomicina, los aminoglucósidos y las cefalosporinas se pueden mezclar sin temor a la pérdida de su biodisponibilidad.

tips La vancomicina, aminoglucósidos y cefalosporinas, pueden mezclarse en la misma bolsa de solución de diálisis sin perder su bioactividad. Aminoglucósidos y cefalosporinas pueden combinarse, pero no con penicilinas por incompatibilidad química. La vancomicina y ceftazidima son incompatibles en la misma jeringa, no así en la bolsa de diálisis.

Diálisis peritoneal automatizada En este caso, la dosis de antibiótico intermitente se aplica en la permanencia del liquido de diálisis diurna. Otra opción es transferirlo temporalmente a DPCA.

Manejo posterior Se recomienda ajustar lo mas estrechamente posible el antibiótico a los resultados de los cultivos y sensibilidad (1C). La mayoría de las peritonitis remiten en el lapso de 48 horas con mejoría evidente en la turbidez del efluente. Si esto no ocurre, repetir conteo celular y cultivos.

Peritonitis refractaria Aquella que no aclara luego de 5 días de tratamiento con el antibiótico adecuado. REMOVER EL CATÉTER

Peritonitis de recaída Episodio que ocurre dentro de las cuatro semanas del inicio del tratamiento con el mismo germen. Evaluar remoción del catéter.

Peritonitis recurrente Episodio que ocurre dentro de las 4 semanas de tratamiento, pero con un germen distinto. Evaluar remoción del catéter.

Peritonitis repetida Aquella que ocurre mas allá de las 4 semanas de concluido el tratamiento pero con el mismo germen. Evaluar remoción del catéter.

Peritonitis relacionadas con el catéter Cuando se presentan episodios de peritonitis simultáneamente con infecciones del sitio o túnel y es el mismo germen. Evaluar remoción del catéter.

Duración del tratamiento Según el germen se recomienda 2 semanas : estafilococo coagulasa negativo estreptococos 3 semanas : especies de enterococos. estafilococos aureus. corynebacterias pseudomonas

Peritonitis polimicrobianas Situaciones complejas, si se presentan múltiples microorganismos entéricos, debe ser evaluado desde el punto de vista quirúrgico. Agregar metronidazol.

Peritonitis con cultivos negativos Si se resuelven al tercer día, continuar con el tratamiento empírico. Si no se resuelve en el quinto día, considerar remoción del catéter.

Peritonitis fúngica Remover inmediatamente el catéter al identificar hongos. (1C) Continuar el tratamiento con medicación adecuada, 2 semanas mas luego del retiro del catéter.

Reinserción de catÉter Luego de una peritonitis que requirió remoción de catéter, se puede reinsertar cuando el episodio esta completamente curado (al menos 2 semanas). Se podría considerar la recolocación simultánea cuando tenemos liquido límpido, no en los casos de peritonitis refractarias o fúngicas.

Futuro Nuevos antibióticos como la ceftarolina tiene buena cobertura para gram- y gram+, y contra meticilino resistentes, pero aún no se conoce la farmacocinética peritoneal Hay escasos datos de estudios famacodinámicos específicos. Se requieren posteriores estudios para conocer el impacto de la resistencia antibiótica. Nuevas técnicas de diagnostico rápido de peritonitis como MALDI-TOF necesitan posteriores estudios.

Para finalizar…. Y así , la técnica de la diálisis peritoneal, antigua, sencilla, adaptada a la intimidad del hogar del paciente, a sus costumbres , horarios y estilo de vida, superadora en muchos aspectos a la hemodiálisis, nos puede ayudar a disminuir uno de los males de nuestros tiempos, la medicalización intensa de la sociedad y la vida de las personas.

Muchas gracias