Diseño de una intervención para la mejora de la Coordinación entre niveles de atención en la red de Servicios de Salud de la ciudad de Rosario J. Puzzolo Co-autores: D. Amarilla – A. Huerta – C. Muruaga Colaboradores: C. Alonso - M. Colauttti – C. Giribone Filiación institucional: CEI UNR - I. Lazarte – Maestría en Salud Pública Uruguay, Junio de 2017

1. Objetivos Objetivos específicos Objetivos generales Identificar obstáculos y oportunidades de mejora en los procesos de atención de pacientes hipertensos y diabéticos en la red de servicios, a través de reuniones conjuntas entre profesionales de 1° y 2° nivel. Formular una Guía/Acuerdo para la atención de pacientes hipertensos y diabéticos que contemple dotación de recursos y circuitos de atención para su implementación en la red de servicios. Objetivos específicos Caracterizar la trayectoria de atención de HTA y DBT según: antigüedad en el diagnóstico de patologías de base, consultas ambulatorias de seguimiento y por complicaciones a lo largo de los últimos 5 años, tratamientos no farmacológicos y farmacológicos implementados, consultas a servicios de Guardia e internaciones debidas a complicaciones de la patología de base, constancia de interconsultas y estudios complementarios realizados y tiempos de demora para acceder a los mismos, suficiencia de la información contenida en las referencias y contrarreferencias. Establecer criterios de derivación y seguimiento entre niveles en pacientes diabéticos e hipertensos. Establecer tipo de información clínica que será transferida entre niveles de atención. Implementar de modo periódico un dispositivo de revisión de procesos de atención entre profesionales de 1° y 2° nivel.

Diseño de la intervención 1° MOMENTO: Nudos problemáticos identificados en línea de base + Perspectiva de los equipos (Reuniones Devolución Resultados) 2° MOMENTO: Reconfiguración nudos problemáticos + Perspectiva de Plataforma de Profesionales y CCL (Reuniones Plataforma y CCL) 3° MOMENTO: Construcción de flujograma – Explicación situacional (Reuniones de Plataforma y CCL) PROCESO DELIBERATIVO INSTANCIA DE VALIDACIÓN Nuevo producto de sistematización NUEVA INSTANCIA DE VALIDACIÓN NUEVA INSTANCIA DE VALIDACIÓN … como alternativa al diagnóstico tradicional, es un análisis de la realidad dirigido a la acción (…) El que explica una situación es quien está en ella, luchando por conquistar objetivos que cambian la situación explicada (Carlos Matus)

Diseño de la intervención Problema(s) seleccionado(s): Descripción del problema. Causas y consecuencias

Diseño de la intervención RECUPERACIÓN EXPERIENCIAS PREVIAS DE COORDINACIÓN NEGOCIACIÓN ENTRE ACTORES Diseño intervención - REVISIÓN PROCESOS ATENCIÓN DBT-HTA Revisión HC + Reuniones conjuntas - ACUERDO de ATENCIÓN entre NIVELES Viabilidad política Resistencias Interés de los actores Intervención/es seleccionada/s: Dir Servicios de Salud Dir. de Centros de Salud Coord. Transversales Equipos de 1° nivel Equipos de 1° nivel Especialistas 2° nivel PROCESO DELIBERATIVO Iba todo bien hasta que surgieron pequeñas discrepancias entre la Comisión Vecinal de la margen opuesta y el Ingeniero… Y usted ya sabe qué carácter tiene el Ingeniero!!!

Diseño de la intervención En qué consiste - Responsables de la implementación La propuesta de intervención concibe tres fases secuenciales: Eq. Área Investigación + profesionales de cada nivel intervinientes en procesos de atención + Dir. Bioestadística + CCL 1ª FASE: Revisión de historia de atención (DBT-HTA) con médicos de cabecera de 1° nivel y especialistas de 2° nivel [Elaboración instrumento de sistematización de HC] (Sistema DATA-Tech + Base UAPA - APS) Profesionales intervinientes + Plataforma de Profesionales + Comité Conductor Local + Equipo Equity 2ª FASE: Identificación de obstáculos en Reuniones Conjuntas entre Niveles. Construcción de Acuerdo de trayectorias de atención Plataforma de Profesionales – Comité Conductor Local – Equipo Equity 3ª FASE: Monitoreo de impacto de la intervención. (Micro - evaluación analítica) MONITOREO DE IMPLEMENTACIÓN

Diseño de la intervención Resultados o metas esperadas: Formalización de al menos un encuentro mensual entre médicos de 1° y 2° nivel para el análisis conjunto de casos clínicos. Formalización de un Acuerdo escrito para la atención de DBT e HTA, especificando roles de cada nivel, criterios y modalidad de derivación entre niveles. Diversificar modos de comunicación entre profesionales del 1° y 2° nivel durante los períodos inter-reuniones conjuntas (E-mails institucionales, teléfonos celulares, watsapp).

Diseños de la intervención Factores internos (fortalezas y debilidades) estructurales, organizativos, de los profesionales: FORTALEZAS: Involucramiento activo de actores de la gestión en el desarrollo de la propuesta, fundamentalmente de algunos mandos medio. (Habilitación de agendas de los profesionales para que puedan sostener su participación). Atribución al espacio de reunión de Plataforma de Profesionales + CCL del carácter de espacio de gestión donde puede discutirse/analizarse/intervenir sobre los problemas reales del trabajo. La existencia de una masa crítica de profesionales del primer nivel con interés en el desarrollo de transformaciones en los actuales modos de vinculación entre niveles. DEBILIDADES: Limitada gobernanza de algunos actores de gestión en contextos institucionales fundamentalmente del segundo nivel, que podría dificultar el involucramiento de algunos especialistas en el proceso. Distanciamiento gradual de actores de la gestión debido a urgencias/prioridades que se presentan en la red. Sostenimiento en el tiempo de la motivación. La sobrecarga asistencial a la que estarían sometidos muchos equipos del primer nivel configura una dificultad para garantizar la participación sostenida en el período de implementación.

Conclusiones El proceso de selección de problemas y diseño de la intervención, se llevó a cabo como un proceso deliberativo del que participaron distintos actores y para el que se recuperaron los resultados del estudio de línea de base de Equity LA II y experiencias previas de coordinación en la red. Se destaca el interés de los profesionales y la gestión en el desarrollo de la intervención. Ya sea en el momento de la selección de problemas, selección de la intervención e implementación de la misma. Se llevaron a cabo las reuniones de revisión de las HC, que arrojaron como resultados fragmentación de los procesos de atención, sobre los que se identificaron posibles líneas para construcción de acuerdos de atención Los profesionales involucrados en la revisión del las HC destacaron el proceso reflexivo que implicó esa revisión respecto de sus propias prácticas en el registro de la historia de los pacientes.

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